Электрокардиографические критерии атриовентрикулярной блокады первой степени

1. Удлиненный интервал Р—R >0,21 сек. у взрослых и > 0,18 сек. у детей

2. Все предсердные импульсы (синусовые или эктопические) проводятся в желудочки и поэтому вслед за каждой волной Р следует комплекс QRS

Время атриовентрикулярного проведения импульсов измеряется от начала волны Р до начала зубца Q или, когда такого нет, до начала зубца R (интервал Р—R). Измерение проводят в том периферическом отведении, в котором интервал Р—R самый длинный. Уве­личение интервала Р—R может варьировать незначительно только когда налицо большое изменение частоты сердечных сокращений. После длинного предыдущего сердечного цикла интервал Р—R короче, и, наоборот, после короткого предыдущего сердечного цик­ли интервал Р—R длиннее.

Атриовентрикулярная блокада пер­вой степени у больного со слегка выраженной интоксикацией напер­стянкой. Интервал Р—R равняется 0,26 сек. Каждая волна Р имеет после себя комплекс QRS; ритм правильный

Когда интервал Р—R значительно удлинен, особенно при наличии та­хикардии, волна Р может наслоить­ся на волну Т предыдущего сокра­щения. Ложное отсутствие волны Р может привести к ошибочному тол­кованию ритма как „среднеузлового". Замедление сердечной деятель­ности или укорочение интервала Р—R после применения атропина может помочь распознаванию волны Р

Иногда удлинение интервала Р—R бывает очень сильно выраженным —0,50 сек., или больше. Исключительно редко длина интервала,?—R может превысить длину интер­вала Р—Р, и таким образом волна Р приходится перед комплексом QRS предыдущего со­кращения. Таким образом перед желудочковым комплексом будут находиться две волны Р, из которых только первая из них проведена в желудочки. Этот феномен называют „пе­репрыгнувшей" волной Р.

При проведении рабочей пробы и при применении атропина развивается симпатикотония и это может вызвать укорочение удлиненного интервала Р—R, тогда как вагусные пробы дают обратный эффект. Чем сильнее влияние функциональных проб на удлиненный интервал Р—R, тем больше возможность думать о функциональном ваготоническом удли­нении атриовентрикулярного времени, но из этого правила есть много исключений. Уд­линение интервала Р—R во время и (или) после рабочей пробы является патологическим и указывает на наличие латентной атриовентрикулярной блокады первой степени.

Функциональные пробы при атриовентрикулярной блокаде первой степени

Рабочая проба на велоэргометре с нагрузкой 50 вт до достижения частоты пульса 120 в минуту приводит к нормализа­ции удлиненного интервала Р—R

Примерно спустя полчаса после подкожного введения 1 мг атро­пина удлиненный интервал Р—R нормализуется

После раздражения блу­ждающего нерва (надавливанием на каротидный синус) наступает сильное увеличение длины интервала Р— R

Атриовентрикулярная блокада часто предшествует появлению трепетания и мерцания предсердий и нередко появляется после их купирования. Сочетание атриовентрикуляр­ной блокады первой степени с блокадой левой или правой ножки пучка Гиса с большей вероятностью свидетельствует о наличии двусторонней блокады ножек пучка Гиса.

Дифференциальный диагноз. Когда волна Р при атриовентрикулярной блокаде пер­вой степени сливается с предшествующей волной Т, ритм следует отличить от среднеузлового ритма. Атриовентрикулярную блокаду первой степени следует отличать от функ­ционального удлинения интервала Р—R при ранних предсердных экстрасистолах, попа­дающих в нормальный рефрактерный период предшествующего сокращения, или от удли­нения интервала Р—R первого сокращения после экстрасистолы.

Лечение сводится к терапии основного заболевания. За каждым больным со свежей атриовентрикулярной блокадой первой степени необходимо очень строго наблюдать во избежание возможности развития блокады более высокой степени. При наличии данных об интоксикации препаратами наперстянки, их следует отменить. Атриовентрикулярная блокада первой степени не является противопоказанием к проведению лечения препарата­ми наперстянки. В таких случаях применяются сердечные глюкозиды, обладающие мень­шим кумулирующим эффектом — строфантин, изоланид, ланатиген С. При выраженной ваготонии уместно назначать атропин. Применения аймалина, хинидина, прокаинамида, бета-блокаторов и калия следует избегать ввиду опасности усугубления степени атриовен­трикулярной блокады.