АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

Синонимы: прогрессировавшая или почти полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада с блокированием нескольких очередных импульсов от пред­сердий.

Речь идет об атриовентрикулярной блокаде с блокированием двух или большего чис­ла последовательных предсердных импульсов, т. е. нарушение атриовентрикулярной про­водимости — 3:1 или больше. Этот тип атриовентрикулярной блокады занимает промежу­точное место между атриовентрикулярной блокадой второй степени и полной атриовен­трикулярной блокадой.

Этиология, клиническое значение и гемодинамика атриовентрикулярной блокады вы­сокой степени такие же, как и полной атриовентрикулярной блокады.

Механизм. Атриовентрикулярная блокада высокой степени является результатом сильного удлинения абсолютного рефрактерного периода с небольшим увеличением или без увеличения эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла, пучка Гиса или обеих его ножек. В одной части случаев имеет место механизм атриовентрику­лярной блокады типа Самойлова—Венкебаха, но чаще налицо механизм атриовентрику­лярной блокады с постоянным интервалом Р—R. Значение имеет также феномен так наз. скрытой атриовентрикулярной проводимости, который будет описан дополнительно.

Ввиду медленного желудочкового ритма очень часто наступают замещающие узловые или, редко, идиовентрикулярные систолы с атриовентрикулярной диссоциацией. Как правило, при атриовентрикулярной блокаде с соотношением 4 : 1 или больше всегда наблюдаются узловые замещающие систолы и атриовентрикулярная диссоциация. Когда сте­пень атриовентрикулярной блокады значительно увеличится, число узловых замещаю­щих систол становится больше количества проведенных импульсов. Таким образом на­ступает неполная атриовентрикулярная диссоциация, при которой налицо много узловых замещающих комплексов QRS с независящими от них синусовыми волнами Р. и появляют­ся отдельные проведенные импульсы. В очень редких случаях, несмотря на медленный желудочковый ритм, замещающий узловой или идиовентрикулярный ритм не наступает. Длина интервала Р—R нормальная или увеличенная, но она одинакова у всех проведен­ных сокращенний, за исключением тех случаев, когда налицо феномен Самойлова—Венкебаха, скрытая или сверхнормальная атриовентрикулярная проводимость. Интервалы Р—Р одинаковых размеров, за исключением случаев синусовой аритмии, синоаурикуляр­ной блокады, предсердных или узловых экстрасистол. В большинстве случаев наблюдает­ся значительная аритмия и продолжительность интервалов Р—Р различная. Причиной этого являются изменения соотношения атриовентрикулярной проводимости, например от 2 : 1 к 4:1, частые замещающие систолы, феномен скрытой и (или) сверхнормальной ат­риовентрикулярной проводимости, наличие желудочковых экстрасистол. Сердечная деятель­ность правильна только в редких случаях, когда соотношение атриовентрикулярной про­водимости постоянное и отсутствуют замещающие узловые систолы. Когда соотношение атриовентрикулярной проводимости изменяется альтернирующе от 2:1 к 4: 1, наступает желудочковая псевдобигеминия. Предсердный ритм чаще всего синусовый, но может быть и эктопическим — предсердная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий. Желудоч­ковые комплексы QRS проведенных и замещающих узловых сокращений нормальные, за исключением тех случаев, когда имеется блокада левой или правой ножки пучка Гиса или аберрантная желудочковая проводимость. Нередко при замещающих узловых систолах наступает аберрантная желудочковая проводимость. Желудочковые комплексы идиовен­трикулярных замещающих систол уширены и деформированы.