АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА ВТОРОЙ СТЕПЕНИ

При атриовентрикулярной блокаде второй степени некоторые из импульсов (синусо­вые или эктопические) не проводятся от предсердий к желудочкам, вследствие чего от­дельные сокращения желудочков выпадают и, тем самым, нарушается правильность сер­дечного ритма. Очень часто выпадения сокращений желудочков приводят к возникнове­нию брадикардии. Соотношение атриовентрикулярной проводимости выражается двумя цифрами, первая из которых обозначает число очередных волн Р, а вторая — те волны, которые проведены к желудочкам (за которыми следует комплекс QRS). Например, атрио­вентрикулярная блокада с соотношением 4 : 3 обозначает, что из четырех очередных пред­сердных импульсов проведены к желудочкам три, а один блокирован и за ним не следует комплекс QRS.

Различают три варианта атриовентрикулярной блокады второй степени — тип Са­мойлова—Венкебаха, тип с постоянным интервалом Р—R и высокостепенная атриовентри­кулярная блокада.

Этиология атриовентрикулярной блокады второй степени такая же, как и блокады первой степени. Вторая степень атриовентрикулярной блокады первого типа (периодика Самойлова—Венкебаха) часто бывает преходящей и может представлять собой выражение коронарной болезни, легкой интоксикации препаратами наперстянки, острого миокар­дита (ревмокардит, вирусные инфекции, дифтерия, скарлатина), электролитных наруше­ний, интоксикации хинидином, прокаинамидом, уремии. Свежий задне-нижний инфаркт миокарда часто является причиной возникновения атриовентрикулярной блокады Самой­лова—Венкебаха, как результат преходящей ишемии атриовентрикулярного узла вви­ду нарушения кровотока в правой коронарной артерии. Второй тип атриовентрикуляр­ной блокады второй степени имеет такую же этиологию, но в этом случае имеет место бо­лее обширное и стойкое повреждение проводниковой системы. Он наблюдается чаще при свежем инфаркте передней части межжелудочковой перегородки и нередко переходит в полную атриовентрикулярную блокаду.

Гемодинамика определяется частотой желудочковых сокращений, основным сердеч­ным заболеванием и состоянием сократительной способности сердечной мышцы. В отли­чие от атриовентрикулярной блокады второй степени типа Самойлова—Венкебаха, осталь­ные два типа (II тип и высокостепенная атриовентрикулярная блокада), как правило, яв­ляются выражением тяжелого заболевания миокарда и вследствие этого сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики.

Клиническая картина. Субъективная симптоматика сходна с симптоматикой при экетрасистолии и зависит от продолжительности и частоты выпадения сокращений желудоч­ков. При более длительных паузах желудочков (атриовентрикулярная блокада с соотно­шением 2:1 или 3:1), особенно при наличии атеросклероза мозга, могут появиться симпто­мы ишемии мозга, головокружение, слабость, темные круги перед глазами, вплоть до раз­вернутого приступа Морганьи—Эдемса—Стокса. Атриовентрикулярная блокада второй степени второго типа и высокостепенная атриовентрикулярная блокада в большинстве случаев сопровождаются проявлениями застойной сердечной недостаточности и (или) при­ступами синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса.

Объективные симптомы

Аритмия — интермиттирующее появление пауз сердечной деятельности

Брадикардия с правильным ритмом и частотой 30—50 в минуту при атрио­вентрикулярной блокаде 2: 1 или 3:1

Аллоритмия (желудочковая псевдобигеминия) при атриовентрикулярной бло­каде 3:2 или 4:3

После проведения функциональных проб внезапно наступает урежение или учащение сердечной деятельности, величины которой в два раза меньше или соотв. в два раза больше исходной (при наличии атриовентрикулярной блокады с соотношением 2:1 вследствие перехода к синусовому ритму без блокады или, наоборот)

Пульсации шейных вен во время пауз атриовентрикулярной блокады (пред­сердная волна)

Предсердный тон во время длинных пауз (очень редко)

Физикальные данные на наличие застойной недостаточности сердца

При частичной атриовентрикулярной блокаде второй степени проведением одновре­менной аускультации сердца, пальпации пульса на радиальной артерии и осматра шей­ных вен можно выявить аритмию с интермиттирующим появлением пауз, равных прибли­зительно двум сердечным периодам, во время которых отсутствуют оба сердечных тона и радиальный пульс, а на шейных венах наблюдается слабая изолированная пульсация, вы­зываемая сокращением предсердий с блокированным импульсом возбуждения. Следует иметь в виду, что редко удается обнаружить изолированную пульсацию вен. Некоторые случаи частичной атриовентрикулярной блокады с соотношением 2:1 и высокостепенной атриовентрикулярной блокады 3:1, 4:1 и т. д. сопровождаются значительной брадикарди­ей, при которой часто появляются замещающие систолы и сердечная деятельность становит­ся неправильной.