Лечение ОКР и связанных расстройств

Для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и связанных с ним расстройств эффективны как биологические, так и когнитивно-поведенческие методы.

Биологические методы лечения.В 1980-х годах случайно было обнаружено, что антидепрессанты, влияющие на уровень серотонина, помогают облегчить симптомы ОКР у многих пациентов (Marazziti, Catena, & Pallanti, 2006). Первым таким препаратом стал кломипрамин (торговое название Анафранил) (Rapoport, 1989). Затем эффективность показали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), включая флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт) и флувоксамин (Лувокс). Контролируемые исследования показывают, что 50–80% пациентов с ОКР испытывают уменьшение обсессий и компульсий при приеме этих препаратов, по сравнению с 5% пациентов, принимающих плацебо (Marazziti et al., 2006; Hurley, Saxena, Rauch, Hoehn-Saric, & Taber, 2008). Эти препараты также могут быть эффективны при патологическом накопительстве (Mataix-Cols et al., 2010) и дисморфофобии (Phillips et al., 2010).

Однако эти препараты не являются полным решением для людей с ОКР и связанными расстройствами. Значительное число пациентов с ОКР не реагируют на СИОЗС. У тех, кто реагирует, обсессии и компульсии уменьшаются только на 30–40%, а пациенты склонны к рецидивам при прекращении приема препаратов. Побочные эффекты, такие как сонливость, запоры и потеря сексуального интереса, препятствуют их приему. Исследования показывают, что добавление атипичного антипсихотика (см. главу "Шизофрения и другие психотические расстройства") может помочь пациентам, которые не полностью реагируют на СИОЗС (Bystritsky et al., 2004).

Профилактика воздействия и реагирования - это метод лечения ОКР, при котором терапевты помогают пациентам шаг за шагом сталкиваться со своими страхами - в данном случае с ходьбой по мосту из досок - не прибегая к проблематичным компульсиям, на которые пациенты привыкли полагаться для снятия стресса, например, считать до определенного числа или избегать наступать на трещины

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Многие клиницисты считают, что медикаментозное лечение должно сочетаться с когнитивно-поведенческой терапией, использующей методы экспозиции и предотвращения реакции, чтобы помочь пациентам полностью восстановиться от ОКР и связанных расстройств. Терапия экспозиции и предотвращения реакции предполагает многократное воздействие на пациента объекта его обсессии с предотвращением компульсивных реакций на возникающую тревогу (Foa & McLean, 2016). Повторяющееся воздействие на содержание обсессии без возможности выполнить компульсивное поведение помогает снизить тревогу пациента. Пациент учится, что отказ от компульсивного поведения не приводит к ужасным последствиям, которых он боится, и что тревога может уменьшиться без выполнения ритуалов (Foa & McLean, 2016; Jacoby & Abramowitz, 2016).

Пациентам могут давать домашние задания, которые помогают им противостоять обсессиям и компульсиям. Например, на ранних этапах терапии пациенту может быть предложено убирать дом не каждый день, а раз в 3 дня. Позже его могут попросить уронить печенье на грязный пол, поднять его и съесть, или использовать упавшие на пол кухонные ножи для приготовления пищи. Постепенно пациент учится снижать тревогу без выполнения компульсий, что, в свою очередь, уменьшает дистресс, вызванный обсессиями.

Когнитивный компонент КПТ для ОКР включает работу с моралистическими мыслями и чрезмерным чувством ответственности. Например, женщина с навязчивым страхом микробов, которая считает, что будет плохой матерью, если прикоснется к ребенку, не будучи уверенной в чистоте своих рук, будет проходить через упражнения экспозиции (например, прикосновение к ребенку слегка грязными руками) с предотвращением реакции (не мыть руки), одновременно работая над изменением своих убеждений о вреде для ребенка (замечая, что ребенок остается в порядке после прикосновения).

Когнитивно-поведенческая терапия приводит к значительному улучшению у 60–90% пациентов с ОКР (Foa & McLean, 2016; Ost, Havnen, Hansen, & Kvale, 2015). КПТ для ОКР по меньшей мере так же эффективна, как фармакотерапия (например, СИОЗС), а комбинация КПТ с медикаментами является наиболее эффективной (Romanelli, Wu, Gamba, Mojtabai, & Segal, 2014). У большинства пациентов улучшение сохраняется до 6 лет. КПТ также может быть эффективна при лечении патологического накопительства (Frost et al., 2012), хотя исследований этого расстройства проведено меньше.

Когнитивно-поведенческое лечение дерматилломании (расстройства выщипывания кожи) и трихотилломании (расстройства выдергивания волос) часто фокусируется на тренинге по изменению привычек (Azrin, Nunn, & Frantz, 1980). Этот метод, при котором пациенты учатся осознавать свое поведение и триггеры, а также заменять его более здоровыми реакциями, показал свою эффективность при этих состояниях (Lochner et al., 2017).

Когнитивно-поведенческая терапия для дисморфофобии направлена на работу с искаженными представлениями пациентов о своем теле, экспозицию к пугающим ситуациям, связанным с телом, снижение тревоги и предотвращение компульсивных реакций (Fang & Wilhelm, 2015). Например, пациентка, считающая свои уши деформированными, может составить иерархию пугающих ситуаций, начиная с взгляда на себя в зеркало с закрытыми ушами и заканчивая выходом на публику с открытыми ушами. После обучения техникам релаксации пациентка постепенно проходит через эти ситуации, начиная с наименее пугающих и используя релаксацию для снижения тревоги. В конечном итоге цель терапии — полное уменьшение озабоченности ушами и восстановление нормального функционирования. Эмпирические исследования подтверждают эффективность КПТ при лечении дисморфофобии (Fang & Wilhelm, 2015).