Конверсионное расстройство (Функциональное неврологическое симптоматическое расстройство)

Конверсионное расстройство представляет собой один из наиболее драматичных типов соматических симптоматических расстройств. Люди с этим расстройством теряют неврологические функции в определенной части тела, причем это происходит без видимых медицинских причин. Среди наиболее распространенных конверсионных симптомов — паралич, слепота, мутизм, судороги, потеря слуха, серьезное нарушение координации и анестезия в конечностях. Диагностические критерии требуют наличия хотя бы одного симптома, связанного с изменением моторной или сенсорной функции, который не может быть объяснен известными неврологическими или медицинскими состояниями и не связан с другим расстройством (American Psychiatric Association, 2013).

Одним из особенно ярких конверсионных симптомов является "анестезия по типу перчатки", при которой человек теряет чувствительность в одной руке, как будто на ней надета перчатка, блокирующая физические ощущения. Однако, как показано на рисунке 1, распределение нервов в руке делает такой тип анестезии крайне маловероятным. Конверсионное расстройство обычно проявляется одним конкретным симптомом, например, слепотой или параличом, но у человека могут наблюдаться повторяющиеся эпизоды конверсии, затрагивающие разные части тела.

Рис. 1. Перчаточная анестезия. При конверсионном симптоме, называемом перчаточной анестезией, онемевает вся рука от кончиков пальцев до запястья. Фактическое физическое повреждение локтевого нерва, напротив, вызывает анестезию в безымянном пальце и мизинце, а также за запястьем на всем протяжении руки; повреждение лучевого нерва вызывает анестезию только в части безымянного, среднего и указательного пальцев и большого пальца, а также на всем протяжении руки

Название "конверсионное расстройство" предполагает, что психологический дистресс, часто связанный с травматическим событием, "конвертируется" в физический симптом. Как пациенты, так и врачи часто возражают против такого предположения (Stone et al., 2011), поэтому в DSM-5 это расстройство также обозначается как функциональное неврологическое симптоматическое расстройство — более нейтральное название, которое не предполагает исключительно психологическую причину. Неврологические симптомы без явной медицинской причины встречаются относительно часто. По оценкам, около 20% пациентов в неврологических клиниках имеют симптомы, которые не могут быть объяснены с медицинской точки зрения (Feinstein, 2011). Однако число людей, полностью соответствующих критериям устойчивого конверсионного расстройства, крайне мало — примерно 20 на 100 000 человек (Feinstein, 2011).

Теории конверсионного расстройства. Фрейд и его современники рассматривали конверсионные симптомы как результат переноса психической энергии, связанной с подавленными эмоциями или воспоминаниями, на физические симптомы. Эти симптомы часто символизировали конкретные переживания или воспоминания, которые были вытеснены. Снижение тревоги в результате этого процесса называлось первичной выгодой. Кроме того, пациенты получали внимание и заботу со стороны окружающих, а также могли быть освобождены от обязательств и ожиданий, что усиливало конверсионные симптомы. Фрейд называл это вторичной выгодой.

Поведенческие теории не предполагают, что конверсионные симптомы представляют собой перенесенное бессознательное беспокойство, но они подчеркивают роль этих симптомов в снижении дистресса путем удаления человека из сложных ситуаций и избегания нежелательных обязанностей или обстоятельств (Deary, Chalder, & Sharpe, 2007).

Конверсионные симптомы были особенно распространены во время двух мировых войн, когда солдаты необъяснимо становились парализованными или слепыми и, следовательно, не могли вернуться на фронт (Ironside & Batchelor, 1945). Многие из таких солдат казались равнодушными к своему параличу или слепоте, что получило название la belle indifference. Иногда физические симптомы символизировали травмы, которые солдаты пережили. Например, солдат, который застрелил гражданского в грудь, мог испытывать боли в груди.

Конверсионные симптомы могут возникать и у детей. Чаще всего их симптомы имитируют симптомы кого-то из близких, кто страдает физическим заболеванием или нарушением (de Gusmao et al., 2014; Spierings, Poels, Sijben, Gabreels, & Renier, 1990). Например, ребенок, чей любимый дедушка перенес инсульт и потерял функциональность правой стороны тела, может перестать использовать свою правую руку.

Исследования показывают, что люди с конверсионными симптомами обладают высокой внушаемостью (Roelofs et al., 2002; Stone et al., 2011). Это поддерживает идею о том, что конверсионные симптомы возникают в результате спонтанного самогипноза, при котором сенсорные или моторные функции диссоциируются, или "отключаются" от сознания в ответ на экстремальный стресс. Некоторые данные указывают на связь конверсионных симптомов с стрессовыми жизненными событиями, эмоциональным или физическим насилием (Ludwig et al., 2018).

Неврологические модели предполагают, что конверсионные симптомы возникают, когда сенсорные или моторные области мозга нарушаются из-за тревоги (Aybek & Vuilleumier, 2016). Например, в исследовании женщины с конверсионным мутизмом с помощью функциональной нейровизуализации было показано, что активность в речевых областях мозга (нижняя лобная извилина) была нормальной при выполнении задачи на вокализацию, но связь между этими областями и зонами, регулирующими тревогу (передняя поясная кора), была нарушена (Bryant & Das, 2012). После того как женщина прошла когнитивно-поведенческую терапию, которая помогла ей преодолеть мутизм, связь между речевыми областями и зонами, регулирующими тревогу, восстановилась, тогда как связь между речевыми областями и зонами, связанными с переживанием тревоги (амигдала), уменьшилась. Такие исследования позволяют предположить, что конверсионное расстройство связано не с нарушением активности в областях мозга, отвечающих за утраченные функции (например, речевые области при мутизме), а с изменениями в связях между этими областями и зонами, связанными с генерацией и регуляцией тревоги.

Лечение конверсионного расстройства. Людей с конверсионным расстройством бывает сложно лечить, поскольку они не верят, что у них есть психологические проблемы, и прогноз, как правило, неблагоприятный (Gelauff & Stone, 2016). Психоаналитическое лечение конверсионного расстройства сосредоточено на выражении болезненных эмоций и воспоминаний, а также на осознании связи между ними и конверсионными симптомами (Feinstein, 2011).

Когнитивно-поведенческая терапия направлена на снижение тревоги, связанной с первоначальной травмой, вызвавшей конверсионные симптомы, а также на уменьшение вторичной выгоды, которую человек получает от этих симптомов (Lehn et al., 2016). Например, лечение жертвы изнасилования (назовем ее Джейн), у которой развились конверсионные симптомы ради вторичной выгоды, может включать систематическую десенсибилизацию и экспозиционную терапию (см. главы "Теории и лечение аномалий" и "Травма, тревога, обсессивно-компульсивные и связанные расстройства").

Для экспозиционной терапии был составлен иерархический список ситуаций, которых Джейн избегала — в основном тех, что напоминали ей о нападении. Джейн помогала постепенно приближаться к этим ситуациям, вызывающим тревогу, и продвигаться по иерархии к более пугающим ситуациям, одновременно практикуя техники релаксации. Во время сеансов с использованием образов Джейн сначала описывала нападение в общих чертах, а затем с большими подробностями, включая детали ситуации и свои физиологические и когнитивные реакции на нападение. Сначала Джейн могла говорить о нападении только шепотом, но плакала громко. После плача ее речь становилась все громче, с отдельными словами, произносимыми в полный голос. В конце концов она полностью восстановила голос. После лечения симптомы ПТСР у Джейн также уменьшились и продолжали снижаться в течение следующего года (Rothbaum & Foa, 1991).

Искусственное расстройство. Последний диагноз в категории соматических симптоматических расстройств DSM-5, который мы рассмотрим, — это искусственное расстройство, при котором человек намеренно симулирует заболевание, чтобы получить медицинское внимание и играть роль больного. Искусственное расстройство также называют синдромом Мюнхгаузена. Оно отличается от соматического симптоматического расстройства тем, что при искусственном расстройстве есть доказательства того, что человек предоставляет ложную информацию или ведет себя обманчиво. Искусственное расстройство также отличается от симуляции, при которой люди симулируют симптомы или расстройство, чтобы избежать нежелательной ситуации (например, военной службы) или получить выгоду (например, страховую выплату). Основное различие между симуляцией и искусственным расстройством заключается в мотивации: при симуляции симптомы помогают избежать нежелательной ситуации, а при искусственном расстройстве симптомы создаются намеренно, чтобы получить медицинское внимание.

Искусственное расстройство, навязанное другому (ранее называвшееся искусственным расстройством по доверенности), диагностируется, когда человек симулирует заболевание у другого (например, ребенка, домашнего животного, пожилого человека). Например, родители могут симулировать или даже вызывать заболевания у своих детей, чтобы привлечь внимание к себе. Они выступают в роли преданных и страдающих защитников своих детей, получая похвалу за свою заботу. Дети подвергаются ненужным и часто опасным медицинским процедурам и могут даже умереть из-за действий родителей, направленных на то, чтобы сделать их больными.

Семилетняя Дженнифер Буш, похоже, стала одной из жертв искусственного расстройства, навязанного другим. Дженнифер прошла почти 200 госпитализаций и 40 операций в попытках вылечить загадочные недуги, которые, казалось, ее преследовали. Ее мать, Кэтлин Буш, была рядом на протяжении всего этого времени, общаясь с медицинскими работниками и наблюдая, как финансовое положение семьи разрушается из-за медицинских счетов Дженнифер. Однако все это время Кэтлин Буш фактически сама вызывала заболевания у дочери, давая ей непрописанные лекарства, изменяя дозировки и даже добавляя фекальные бактерии в ее питательную трубку. В конечном итоге Буш была арестована и осуждена за жестокое обращение с ребенком и мошенничество, отбыв 3 года в тюрьме (Toufexis, Blackman, & Drummond, 1996).