Теории ОКР и связанных расстройств

В последние годы исследования ОКР и связанных с ним расстройств в основном сосредоточены на биологических теориях. Однако также были предложены когнитивно-поведенческие теории.

Биологические теории. Биологические теории обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) сосредоточены на нейронной цепи в мозге, которая участвует в регуляции моторного поведения, когнитивных процессов и эмоций (Milad & Rauch, 2012). Эта цепь проходит от определенных областей фронтальной коры к базальным ганглиям (в частности, к стриатуму), затем через базальные ганглии к таламусу и возвращается обратно к фронтальной коре (Рисунок 8). У людей с ОКР, трихотилломанией (расстройством выдергивания волос) и дерматилломанией (расстройством выщипывания кожи) наблюдаются изменения в структуре и активности этих областей, а также в связях между ними (Milad & Rauch, 2012). У людей с патологическим накопительством отмечаются изменения в других областях фронтальной коры и лимбической системы (Saxena, 2008). У людей с дисморфофобией активность мозга отличается от здоровых людей при обработке визуальных стимулов, включая лица (Fang & Wilhelm, 2015).

Рис. 8. ОКР в мозге. Трехмерное изображение человеческого мозга (части показаны так, как они выглядели бы, если бы кора головного мозга была прозрачной) поясняет расположение орбитофронтальной коры и базальных ганглиев - областей, связанных с обсессивно-компульсивным расстройством. Среди структур базальных ганглиев - хвостатое ядро, которое фильтрует мощные импульсы, возникающие в орбитофронтальной коре, так что только самые мощные из них достигают таламуса. Возможно, у людей с обсессивно-компульсивным расстройством орбитофронтальная кора, хвостатое ядро или оба эти органа настолько активны, что многочисленные импульсы достигают таламуса, порождая навязчивые мысли или компульсивные действия

У людей с ОКР и связанными расстройствами дисфункция этой цепи может приводить к неспособности системы "отключить" примитивные импульсы (например, агрессивные) или прекратить выполнение стереотипных действий. Например, когда большинство людей чувствуют, что их руки грязные, они моют их стандартным образом. Однако у людей с ОКР сохраняется навязчивое желание мыть руки, потому что их мозг не "отключает" мысли о грязи или поведение, связанное с мытьем рук, даже когда это больше не нужно. Сторонники биологической теории отмечают, что многие обсессии и компульсии при ОКР связаны с загрязнением, сексом, агрессией и повторяющимися паттернами поведения — все эти аспекты регулируются данной нейронной цепью (Milad & Rauch, 2012; Rauch et al., 2003).

Люди с ОКР и связанными расстройствами часто испытывают облегчение симптомов при приеме препаратов, регулирующих уровень серотонина — нейротрансмиттера, играющего ключевую роль в функционировании этой цепи (Micallef & Blin, 2001; Saxena et al., 2003). Пациенты, которые реагируют на препараты, повышающие уровень серотонина, демонстрируют большее снижение активности в этих областях мозга по сравнению с теми, кто не реагирует на лечение (Baxter, Schwartz, Bergman, & Szuba, 1992; Saxena et al., 1999, 2003). Интересно, что у людей с ОКР, которые реагируют на поведенческую терапию, также наблюдается снижение активности в хвостатом ядре и таламусе (Schwartz, Stoessel, Baxter, Martin, & Phelps, 1996).

В редких случаях внезапное начало ОКР у детей связано со стрептококковой инфекцией (Swedo et al., 1998). Предполагается, что аутоиммунные процессы, вызванные инфекцией, влияют на области базальных ганглиев, связанные с ОКР, что приводит к появлению симптомов у некоторых уязвимых детей (Leckman et al., 2010).

Наконец, гены могут определять уязвимость к ОКР (Mundo, Zanoni, & Altamura, 2006). Исследования семейного анамнеза показывают, что ОКР, трихотилломания и дерматилломания передаются по наследству, а исследования близнецов подтверждают значительный генетический компонент в обсессивно-компульсивном поведении (Eley et al., 2003; Hudziak et al., 2004). Разные гены могут быть связаны с уязвимостью к ОКР, накопительству или дисморфофобии (Mataix-Cols et al., 2010; Phillips et al., 2010).

Когнитивно-поведенческие теории. Большинство людей, включая тех, у кого нет ОКР, время от времени испытывают негативные, навязчивые мысли, включая мысли о причинении вреда другим или о действиях, противоречащих их моральным принципам (Angst et al., 2004; Leckman et al., 2010; Rachman & deSilva, 1978). Люди более склонны к таким мыслям и к ригидному, ритуальному поведению, когда они находятся в состоянии стресса (Clark & Purdon, 1993; Rachman, 1997). Например, многие молодые матери, истощенные недосыпом и стрессом от ухода за новорожденным, думают о причинении вреда ребенку, хотя они ужасаются этим мыслям и никогда бы не реализовали их.

Большинство людей могут игнорировать или отбрасывать такие мысли, связывая их со своим стрессом. Со временем эти мысли исчезают. Согласно когнитивно-поведенческим теориям ОКР, отличие людей с ОКР от других заключается в их неспособности "отключить" эти негативные, навязчивые мысли (Clark, 1988; Salkovskis, 1998; Salkovskis & Millar, 2016).

Почему люди с ОКР не могут избавиться от таких мыслей? Во-первых, они могут быть депрессивными или тревожными большую часть времени, поэтому даже незначительные негативные события вызывают навязчивые мысли (Clark & Purdon, 1993). Во-вторых, люди с ОКР склонны к ригидному, моралистическому мышлению (Rachman, 1993; Salkovskis, 1998). Они считают свои негативные, навязчивые мысли более неприемлемыми, чем большинство людей, и испытывают больше тревоги и вины из-за них. Это усиливает их тревогу, затрудняя избавление от мыслей (Salkovskis, 1998). Люди, которые чувствуют большую ответственность за события в своей жизни и жизни других, также с большей вероятностью будут зацикливаться на мыслях вроде "А не сбил ли я кого-то на дороге?", что может способствовать развитию ОКР.

В-третьих, люди с ОКР склонны верить, что они должны контролировать все свои мысли, и им трудно принять, что у каждого иногда бывают ужасные идеи (Clark & Purdon, 1993; Salkovskis & Millar, 2016). Они могут считать, что такие мысли означают, что они "сходят с ума", или приравнивать мысли к действиям ("Если я думаю о причинении вреда своему ребенку, это так же плохо, как если бы я действительно сделал это"). Это усиливает их тревогу, затрудняя избавление от мыслей.

Согласно этим теориям, компульсии развиваются в основном через оперантное обусловливание. Люди с тревожными обсессиями обнаруживают, что выполнение определенных действий снижает их тревогу. Например, молодая мать может разработать ритуалы (например, молиться 5 минут перед тем, как взять ребенка), чтобы уменьшить тревогу, вызванную навязчивыми мыслями. Каждый раз, когда обсессии возвращаются, и человек использует эти действия для снижения тревоги, поведение подкрепляется. Так рождаются компульсии.

Исследования подтверждают, что люди с ОКР действительно имеют такие ригидные и нереалистичные убеждения (Salkovskis & Millar, 2016). Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия, основанная на этой модели, доказала свою эффективность в лечении ОКР (Foa & McLean, 2016).

Люди с патологическим накопительством также часто испытывают преувеличенное чувство ответственности, чувствуя вину за "расточительство", чрезмерную потребность "быть готовым на всякий случай" и ответственность за то, чтобы не "обидеть" предмет (Frost et al., 2012). Они также склонны считать, что у них плохая память, и поэтому им нужно держать вещи на виду, чтобы не забыть о них или сохранить над ними контроль. Люди с дисморфофобией демонстрируют склонность к чрезмерной оценке и негативной интерпретации своих предполагаемых дефектов (Fang & Wilhelm, 2015).