Фазы течения гнойной инфекции в аспекте сепсиса

(М.И.Кузин и соавт., 1990).

1. Местная гнойная инфекция.

2. Общая гнойная инфекция:

а) гнойно-резобтивная лихорадка,

б) начальная форма сепсиса,

в) септицемия,

г) септикопиемия

д) хронический сепсис.

Указанные фазы характеризуются тем, что при местной инфекции преобладают в основном местные симптомы, а общие (температура, интоксикация и др.) или отсутствуют, или выражены слабо. Для общей гнойной инфекции по выше указанным формам или по фазам развития тяжелой гнойной инфекции характерны следующие признаки: 1. Гнойно-резобтивная лихорадка. Впервые данный термин предложил И.В.Давыдовский и для нее характерны наличие гнойного очага или раны, подъем температура тела свыше 38⁰ С, ознобы, интоксикация, редко бактериемия. От сепсиса отличается тем, что санация гнойного очага приводит к нормализации состояния больного; 2. Начальная фаза сепсиса. Также характеризуется наличием первичного гнойного очага, высокой температурой, тахикардией до 100 и более ударов в 1 мин, интоксикацией, изменениями со стороны крови, но полиорганной недостаточности здесь пока нет; 3. Септицемия. Данная форма сепсиса характеризуется интоксикацией с температурой тела свыше 38⁰С, без стойкой бактеримии и без гнойных метастазов, отмечаются полиорганная недостаточность и истощение; 4. Септикопиемия. Здесь отмечается постоянная бактериемия с гнойными метастазами и образованием вторичных гнойных очагов.

Следует отметить, что термины гнойно-резобтивная лихорадка и начальная форма сепсиса ни в практике, ни в научных публикациях практически не применяются.

Весьма интересные предложения по определению патологических процессов, связанных с сепсисом были сделаны согласительной комиссией, состоявшейся в 1991 году в г. Чикаго (США), в работе которой участвовали в основном врачи-пульмонологи и анестезиологи. Данные об этих определениях представлены в таблице 8.

Таблица 8

Определение патологических состояний, связанных с сепсисом,

принятых на согласительной конференции в 1991 году (Чикаго).

Указанные предложения обсуждались учеными Р.Ф. Так, профессор В.П.Петров писал: «Считаю, что американская классификация во многом соответствует той классификации, которая принята в России М.И.Кузиным и соавт. Только американцы выделяют в классификации «септический шок», а в Российской классификации, он является осложнением. ССВР – это общий процесс, хотя воспаление – это всегда местный процесс. Поэтому данный синдром здесь неконкретное понятие».

Специфических, патогномоничных симптомов сепсиса нет. Клиника молниеносного сепсиса развивается в первые 1-2 дня и по сути дела это осложнение сепсиса - септический шок. Для острого сепсиса характерно его развитие в течение нескольких дней, а полная его клиника разворачивается в течение нескольких недель. Хронический сепсис протекает с мало заметными признаками в течение нескольких месяцев и даже лет и чаще он наблюдается при инфекционном эндокардите, когда на створках клапанов при ревматических и других пороках сердца образуются так называемые вегетации содержащие бактерии. Рецидивирущий сепсис характеризуется сменой периодов обострения и ремиссий.

К общим симптомам сепсиса относится головная боль, вялость, потеря аппетита, раздражительность, бессонница, угнетение сознания, а при бактериально-токсическом (септическом) шоке, его потеря, высокая температура (39-40⁰). При этом утром температура снижается до нормы или до субфебрильных цифр. В то же время при септическом шоке она чаще ниже нормы. Температура сопровождается ознобами, проливным потом, похуданием, или даже истощением. Появляется геморрагическая сыпь на коже. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, снижение АД, тромбозы, отеки, тромбофлебиты, пролежни. Со стороны почек снижение удельного веса мочи, появление белка, лейкоцитов, эритроцитов. В крови повышается содержание креатинина, мочевины. Клинически со стороны печени отмечаются явления гепатита с паренхиматозной желтухой. Печень и селезенка увеличиваются. В крови повышается билирубин, АЛТ, АСТ, снижается протромбиновый индекс, снижаются показатели общего белка со значительным преобладанием γ-глобулинов. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются отсутствие аппетита, сухость и обложенность языка, иногда упорные септические поносы, тошнота, рвота. Со стороны крови отмечается анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение ЛИИ, лимфоцитопения, ускорение СОЭ.

Раны при сепсисе характеризуются бледностью, отечностью, вялостью и тусклым цветом грануляций, скудностью отделяемого и обилием гноя.

Осложнения сепсиса: 1. Септические кровотечения в результате расплавления тромба в сосуде, пролежня в стенке сосуда (дренажом), повышения проницаемости и хрупкости сосудов, снижения свертывающих свойств крови. При этом могут возникать носовые, маточные, желудочные и кишечные кровотечения. 2. Бактериально-токсический или септический шок в результате прорыва бактерий и их токсинов в русло крови, проявляется ухудшением состояния больного (падение АД, тахикардия, холодный пот, бледность, вначале беспокойство, возбуждение, потеря сознания, цианоз). Иногда септический шок является одним из ранних или первых проявлений сепсиса. 3. Тромбоэмболии артерий конечностей или внутренних органов. 4. Тромбофлебиты вен конечностей и внутренних органов. 5. Септический эндокардит. 6. Пневмонии. 7. Пролежни. 8. Септические поносы.

Диагностика сепсиса основывается на данных клиники и результатов посевов крови на стерильность. Однако отрицательные результаты анализов крови на стерильность не могут служить основанием к снятию диагноза сепсиса при наличии клинических его признаков.

Для получения достоверных результатов при исследовании крови на стерильность необходимо придерживаться некоторых правил: 1. Взятие крови необходимо производить троекратно на высоте температуры с интервалом 30-40 мин. 2. Кровь необходимо брать подряд в течение 3 дней. Наличие бактерий хотя бы в одном из этих анализов подтверждает диагноз сепсиса.

А.М. Светухин и соавт. указывали, что сепсис протекает в 2 видах: 1. Чем хуже местный процесс, тем тяжелее сепсис, поэтому в формулировке диагноза на первое место выставляется основной (гнойный процесс), а затем сепсис. Это в тактическом плане определяет приоритетность хирургического вмешательства направленного на ликвидацию или дренирование гнойного очага, а не иммунокоррецию и экстракорпоральную детоксикацию. 2. Если имеется пиемия с метастатическими очагами с ликвидированным, или санированным первичным очагом, то на первое место ставится диагноз сепсиса, а затем следует указание первичного очага и перечисление метастатических очагов.

Лечение сепсиса - это комплекс мер по лечению местного очага и проведение общего лечения. Местное лечение заключается в своевременном и адекватном вскрытии гнойных полостей, удалении гноя, некротических тканей, инородных тел, санации гнойных полостей, местное использование УФО, лучей лазера, создание покоя ране.

Общее лечение должно быть этиологическим и патогенетическим. Этиологическое лечение - это антибактериальная терапия согласно чувствительности микрофлоры, полученной при ее посеве из раны или из крови к соответствующим антибиотикам. Назначаются не менее 2-3 антибиотиков или внутривенных антисептиков в максимальных дозах. Ввиду того, что с момента взятия материала для посева и получения результатов о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам проходит от 3 до 5 дней, то на это время назначается так называемая эмпирическая или стартовая антибиотикотерапия, заключающаяся в назначении антибиотиков самого широкого спектра действия. Наиболее предпочтительными на настоящее время антибиотиками для эмпирической антибиотикотерапии считаются карбапенемы (тиенам, меропенем), фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), цефалоспорины, особенно сульперазон (сульбактам), а из аминогликозидов (амикацин). Применяются также внутривенные антисептики: диоксидин 0,5% - 1% до 70 мл в 5% глюкозе 500 мл, гексаметилентетраамин (уротропин) 40% - 10 мл, хлорфиллипт 0,25% - 2,0 внутривенно медленно в 38 мл 0,9% хлористого натрия. 4) метранидазол, особенно при грамм-отрицательной и анаэробной флоре 0,5% - 100 мл, спирт 10% - 50 мл (антисептический, противовоспалительный и энергетический эффекты).

Патогенетическое лечение: 1. Дезинтоксикационная терапия: реамберин, инфукол-6, рефортан, стабизол, 5% глюкоза до 2000 мл с инсулином; 2. Иммунотерапия: а) Для регуляции клеточного иммунитета назначается тималин, Т-активин, ронколейкин, полиоксидоний; б) g-глобулины специфического действия (антистафилококковый и др.); в) Плазма направленного иммунологического действия (антистафилококковая, антиэшерихиозная, антипротейная, антисинегнойная); г) Переливание свежезамороженной плазмы до 1л. 3. Витаминотерапия: витамины В₁, В₆, В₁₂, витамин С 5% до 20 мл; 4. Борьба с анемией. Переливание переносчиков газов крови (эритроцитная масса или взвесь); 5. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (хлористый кальций 1% - 200,0 внутривенно, димедрол, пипольфен, супрастин); 6. УФО аутокрови, лазерное облучение аутокрови; 7. Гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез; 8. Борьба с кининогенезом. Для этого назначаются ингибиторы протеолиза: гордокс 20-30 тыс. ЕД в сутки, контрикал 40-60 т. ЕД в сутки и др.

Питание должно быть полноценным и качественным. Так, пища должна содержать не менее 70-80 г белка (творог, вареное мясо, рыба и др.), углеводов в суточном рационе должно быть 400-450 г., жиров 70-80 г (масло, сметана). Таким больным необходимы также овощи и фрукты.

Профилактикасепсиса состоит в своевременном вскрытии гнойников, предупреждении и лечении ран.

Литература

1. Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В.Гринев, М.И.Громов, В.Е. Комраков.- СПб, М.: “Медицина”.-2002.-200 с.

2. Петров В.П. К вопросу классификации сепсиса / В.П.Петров //Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-1999.-№ 10.-С. 9-13.

3. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В.К.Козлов.- СПб.: Диалект.-2006.-295 с.

4. Светухин А.М. Хирургический сепсис – определение понятия. Вопросы терминологии / А.М.Светухин, Д.С.Саркисов, А.О. Жуков // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-1999.-№ 10.-С. 4-8.

Глава 31.