Гнойные заболевания серозных полостей.

Серозные оболочки выстилают полости, содержащие жизненно-важные органы. К таким полостям относятся полость черепа, спинно-мозговой канал, брюшная, плевральная и перикардиальная полости.

Менингит– это воспаление оболочек головного и спинного мозга, в результате поступления инфекции в субарахноидальное пространство. Воспаление бывает местным и разлитым. Причиной эпидемического менингита является менингококк, но менингит может вызываться и неспецифической (травматический, отогенный и др.) и специфической флорой (туберкулез).

Клинически для менингита характерны высокая температура, мучительная головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка (симптом Кернига), гиперэстезия кожных покровов, повышение рефлексов, нарушения сознания, вплоть до его потери, возбуждение, вялость, иногда заторможенность. Больной лежит на боку с приведенными к животу ногами и с откинутой назад головой.

С целью диагностики производится спинно-мозговая пункция. При этом отмечается повышение ликворного давления, спинно-мозговая жидкость мутная, в ней повышается количество лейкоцитов и белка.

Консервативное лечение заключается в использовании спинно-мозговых пункций, с введением антибиотиков. Назначаются системная антибиотикотерапия, дезинтоксикационные, дегидратационные и сердечные средства.

Оперативное лечение проводится в случаях, когда требуется удаление гнойного очага и его санация (абсцесс мозга и др.).

Перитонит – это воспаление брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма, вызываемой интоксикацией, нарушениями функции кишечника и жизненно-важных органов.

Брюшина по площади примерно равна площади кожи (2 м²). Гистологически она состоит из 5 слоев, образующих два основных слоя: соединительно-тканную мембрану и мезотелий. В брюшной полости брюшина образует ряд карманов, где может скапливаться эксудат и гной, и могут образовываться абсцессы. Кроме того, она обладает большой всасывательной способностью, что является причиной быстро нарастающей интоксикации, обладает способностью к слипанию и ограничению гнойных очагов. Особенно выражены эти свойства у большого сальника, поэтому сальник охарактеризован как «сторож» или «полицейский» брюшной полости. Сама брюшная полость делится на этажи: верхний, средний, нижний.

Верхний этаж эпигастрий образован линией проведенной между обеими реберными дугами (X ребра). Средний этаж (мезогастрий) ограничена выше описанной линией и линей между передне-верхними остями подвздошных костей. Нижний этаж (гипогастрий) находится ниже выше описанной линии. Линиями, проведенными от реберных дуг по наружному краю прямых мышц живота и вниз до лонных костей верхний этаж брюшной полости делится на правую и левую подреберные области и эпигастральную область. Средний этаж делится на правую и левую боковые области живота и на околопупочную область. Нижний этаж соответственно на правую и левую подвздошно-паховые области и на надлобковую область.

Причиной острого гнойного перитонита в основном являются заболевания категории «острый живот» и поэтому перитонит является вторичным заболеванием, возникающим вследствие этих заболеваний.

Острый живот – это группа острых гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, имеющих примерно сходную клиническую картину (боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота и др.) и в своем течении осложняющихся перитонитом или кровотечением и требующих в большинстве случаев оперативного лечения при отсутствие которого может наступить смертельный исход. К заболеваниям категории «острый живот» относятся: 1. Острый аппендицит; 2. Ущемленные грыжи;3. Острая кишечная непроходимость; 4. Прободение полых органов (желудок, кишечник и др.); 5. Острый холецистит; 6. Острый панкреатит; 7. Закрытые и открытые травмы живота; 8. Острые заболевания внутренних женских половых органов (нагноение, перекрут кисты яичника, внематочная беременность, пиовар, пиосальпинкс и др.); 9. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (язвы, опухоли, эррозии, инородные тела, дивертикулы и др.) и в полость брюшины (внематочная беременность, травмы); 10. Гнойные заболевания органов брюшной полости (абсцесс печени, селезенки и др.) и органов прилежащих к ней (пионефроз, эмпиема плевры и др.), сопровождающихся прорывом гнойника в брюшную полость.

Не следует относить к заболеваниям категории «острый живот» лругие острые заболевания органов брюшной полости, грудной клетки, нервной системы, которые могут симулировать острые хирургические заболевания живота и требовать тщательной дифференциальной диагностики. К таким заболеваниям относятся некоторые урологические заболевания (почечная колика, пиелонефрит и др.), гинекологические (аднекситы), терапевтические (инфаркт миокарда, пневмонии, обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и др.), инфекционные (пищевая токсикоинекция, дизентерия), заболевания и повреждения позвоночника (туберкулез, опухоли, травмы и др.). Часто с целью установления истинной природы заболевания требуется привлечение врачей других специальностей, и дополнительные методы обследования.

Классификация перитонита

I. По этиологии:

1) Асептические 2) Инфекционные

II. По виду возбудителя:

1) Колибациллярные 4) Стрептококковые

2) Анаэробные 5) Смешанная флора

3) Стафилококковые

III. По распространенности:

1) Местные 3) Общие (тотальные)

2) Разлитые

IV. По способности к распространению:

1) Отграничеснные (абсцессы и инфильтраты)

2) Неотграниченные или диффузные, т.е. склонные с течением времени к все большему и большему распространению

V. По причинам возникновения:

1) Первичный перитонит (пневмококковый у детей, лимфогенный или гематогенный)

2) Вторичный перитонит

а) перфоративный в) послеоперационный

б) травматический г) криптогенный

VI. По стадиям:

1) Реактивная фаза (первые 24 часа)

2) Токсическая фаза (24-72 часа)

3) Фаза разрешения или терминальная фаза (более 72 часов)

VII. По течению:

1) Острые

2) Хронические (туберкулезные, гонококковые, фиброзные)

VIII. По характеру эксудата:

1) Серозные 4) Гнойно-фибринозные

2) Серозно-гнойные 5) Гнойно-геморрагические

3) Гнойные

Всасывание токсинов из очага воспаления приводит к интоксикации. Кроме того, перитонит приводит к парезу кишечника, застою в нем содержимого, его гниению и брожению, что усиливает интоксикацию. Пропотевание белков в полость брюшины и в полость кишечника ведет также к потере жидкости, солей, белков, что сопровождается обезвоживанием, гипопротеинемией, сгущением крови и нарушением микроциркуляции, нарушению функции печени, почек, сердца, легких. При этом нарушается белково-образовательная, дезинтоксикационная функция печени, выделительная функция почек. Развивается полиорганная недостаточность, или полиорганная дисфункция.

Клиника перитонита вначале зависит от характера острого гнойно-деструктивного заболевания живота вызвавшего перитонит. Так боль сначала появляется в месте локализации патологического очага явившегося причиной перитонита. При остром аппендиците она локализуется в правой подвзошной области, при остром холецистите в правом подреберье, при панкреатите имеет опоясывающий характер, кишечная непроходимость сопровождается приступообразными болями по всему животу, а ущемленная грыжа болями в грыжевом выпячивании, а при ущемлении кишки приступообразными болями по всему животу. Гинекологические заболевания характеризуются болями внизу живота. При перфорации полых органов отмечаются кинжальные боли по всему животу. Кроме того, отмечаются тошнота, рвота, задержка газов, стула. Язык обложен, вначале влажный, а с прогрессированием перитонита он становится сухим. Вначале пульс нормальный, но затем развивается тахикардия, АД вначале нормальное, а затем снижается.

Живот вначале отстает в акте дыхания в месте локализации патологического процесса, а затем с распространением процесса в дыхании отстает вся брюшная стенка. При пальпации отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки вначале в месте локализации патологического процесса, а затем по всему ее протяжению. Напряжение мышц передней брюшной стенки, например, при перфорации полых органов имеет характер доскообразного. Появляется вздутие живота. Перистальтика кишечника ослабевает и затем прекращается. Развивается так называемая динамическая или функциональная непроходимость кишечника. Положительны ряд симптомов перитонита, в том числе и симптомы раздражения брюшины. В первую очередь это симптом Щеткина-Блюмберга. Из других симптомов – это симптом Винтера – неучастие брюшной стенки в дыхании, лицо Гиппократа – мертвенно бледная с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос, симптом Дьелафуа – кинжальная боль в животе при прободных гастродуоденальных язвах, симптом Краснобаева – напряжение мышц передней брюшной стенки. Правило Лежара, согласно которому поводом к операции являются три признака нарастающие в первые три часа учащение пульса, усиление болей и симптомов раздражения брюшины. Симптом Маделунга – разница в ректальной и подмышечной температуре более чем в 1 градус, симптом Раздольского – перкуторная болезненность передней брюшной стенки, симптом Ранхсгофа – желтушное окрашивание пупка при желчном перитоните, Закон Стокса гласящий, что воспаление брюшины снижает перистальтику и вызывает паралитическую кишечную непроходимость.

Дополнительные методы обследования: обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, мочи. В неясных случаях применяется лапароскопия. Следует указать, что рентгенограмма живота производится в вертикальном положении больного. При этом при прободении, при проникающих ранениях живота или при повреждении полых органов под правым или левым куполом диафрагмы может быть свободный газ, а при кишечной непроходимости отмечаются горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника (чаши Клойбера).

Первая помощь и первая медицинская помощь: 1. Покой и постельный режим; 2. Холод на живот, предпочтительнее на то место, где имеется боль и болезненность; 3. Запрещение приема пищи и жидкости; 4. Транспортировка в лечебное учреждение хирургического профиля. В качестве первой медицинской помощи запрещается проведение следующих мероприятий: 1. Назначение обезболивающих препаратов, особенно наркотических, так как снимая болевой синдром это может быть причиной диагностических ошибок на последующих этапах, чреватых задержкой адекватной помощи; 2. Производство клизм. Это может способствовать перфорации патологически измененных участков толстой кишки (червеобразный отросток, язвы, дивертикулы) с посдледующим излиянием содержимого толстой кишки через перфоративные отверстия и усугубление перитонита; 3. Промывание желудка. При перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки это может способствовать попаданию промывных вод через перфоративное отверстие в полость брюшины и также усугублять течение перитонита.

При показаниях указанные выше назначения могут быть сделаны лишь врачом-хирургом после осмотра больного и постановки диагноза. После предоперационной подготовки (дезинтоксикационная терапия, внутривенное введение жидкостей, коррекция деятельности жизненно-важных органов) не позже чем через 2 часа больной с заболеванием категории «острый живот» должен быть оперирован. Впервые активная хирургическая тактика при этих заболеваниях была предложена и разработана французскими хирургами Генри Мондором и Фрэнсисом Лежаром. Основным в лечении перитонита является ликвидация его источника, санация и дренирование брюшной полости. Санация при местных и диффузных перитонитах заключается в осушивании, при разлитых и тотальных в промывании брюшной полости. Может проводиться также перитониальный лаваж и опорожнение желудка и кишечника от газов и жидкого содержимого. Для этого применяется зондирование желудка, трансназальная интубация желудка и всего тонкого кишечника длинным зондом с боковыми отверстиями, трансанальная интубация толстого и конечных отделов тонкого кишечника. Зонды в тонкий кишечник могут вводиться и через искусственный отверстия (цекостома, энтеростома). Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, проводится борьба с парезом кишечника (зонд в желудок, стимуляция перистальтики кишечника).

Плеврит и эмпиема плевры. Плеврит - воспаление серозных оболочек плевральной полости. Гнойный плеврит называется еще эмпиемой плевры. Зачастую это вторичные заболевания и являются они осложнением заболеваний легких (абсцессы, туберкулез, бронхоэктазы, пневмонии, нагноение кист, сепсис), иногда они развиваются после травм грудной клетки или после операций, реже они могут возникать лимфогенно или гематогенно (первичные).

По наличию или отсутствию эксудата плеврит делится на сухой (фибринозный) и эксудативный. По характеру эксудата: серозный, серозно-гнойный, гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный, гнойно-гнилостный).

По возбудителю: пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, туберкулезный, смешанный и др.

По расположению эксудата: а) свободные (тотальные, средние, небольшие); б) осумкованные (пристеночные, базальные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные).

Клиника плевритазависит от течения основного заболевания. Если это пневмония, то отмечается: температура, кашель, прослушиваются хрипы, рентгенологически определяется инфильтрат. Если состояние больного после лечения пневмонии не улучшается, сохраняется температура и интоксикация, появляется ослабление дыхания, сглаженность межреберий, отставание грудной клетки в дыхании, притупление, ослабление голосового дрожания и бронхофонии и кроме того, повышается лейкоцитоз, то следует подозревать плеврит или эмпиему плевры. Поэтому в процессе лечения пневмоний необходим рентгенконтроль. Если при плевритах в плевральной полости нет воздуха, то перкуторно линия притупления соответствует дугообразной линии Дамуазо-Соколова, а если имеется воздух, то верхний край притупления имеет горизонтальное расположение. Те же признаки отмечаются и при рентгенологическом исследовании. Наличие эксудата и воздуха в плевральной полости называется пневмоплевритом. Если эксудат в плевральной полости гнойный, но без воздуха, то процесс называется пиотораксом, если имеется гной и воздух, то пиопневмотораксом. Воздух в плевральную полость зачастую попадает через бронхоплевральный свищ, образовавшийся вследствие деструкции легочной ткани.

Если на фоне абсцесса или гангрены легкого появляются острые боли по типу плевро-пульмонального шока, то это зачастую является следствием прорыва абсцесса в плевральную полость.

Для эвакуации эксудата производится пункция плевральной полости. Точка для пункции выбирается между задней подмышечной и лопаточной линиями в VIII,IХ межреберьях. Для эвакуации воздуха пункция производится во II межреберье по средне-ключичной линии. В выборе точки используются рентгенологические данные. При пункции пункционная игла проводится по верхнему краю нижележащего ребра во избежания повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Для пункции плевральной полости используется специальная игла с переходной трубкой, которая перед пункцией пережимается зажимом, который после проникновения иглы в плевральную полость и присоединения шприца к торцевой части трубки снимается. После заполнения шприца трубка переживается зажимом. Шприц снимается, опорожняется от содержимого и вновь присоединяется к трубке, зажим снимается, производится аспирация и после заполнения шприца зажим вновь накладывается на трубку и так продолжается до тех пор, пока плевральная полость не будет опорожнена от патологического содержимого. Дренажная трубка с боковыми отверстиями через соответствующие точки после надреза кожи вводится в плевральную полость с помощью троакара, или с помощью зажима. Если эксудат серозный или серозно-гнойный, то продолжается лечение пункциями, если эксудат гнойный, то производится дренирование плевральной полости. В процессе лечения необходимо добиться обязательного расправления легкого и соприкосновения висцеральной и париетальной плевры. Важное значение при этом имеет наличие или отсутствие бронхо-плеврального свища. Кроме того назначается антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Перикардит. Причиной заболевания являются: сепсис, ревматизм, туберкулез, травма, переход воспаления с соседних органов. Клинически заболевание характеризуется одышкой, сердцебиением, болями в области сердца. При перкуссии отмечается расширение границ сердца, аускультативно глухость его тонов. Скапливающаяся в перикарде жидкость препятствует полноценной диастоле, а также сдавливает наиболее податливые отделы сердца (предсердия, устья полых вен), что затрудняет венозный приток к сердцу, способствует венозному застою и проявляется, расширением и набуханием шейных и лицевых вен, отеками.

При рентгеноскопии и рентгенографии определяется снижение пульсации сердца, расширение его границ, иногда оно приобретает трапецевидную форму. При эхокардиографии определяется наличие жидкости в полости перикарда. При гнойном перикардите отмечается лихорадка, высокая температура, истощение, а также соответствующие изменения со стороны крови. Прогрессирующее накопление жидкости в перикарде в конечном счете ведет к остановке сердца.

Первым лечебным мероприятием, проводимым иногда в срочном порядке является пункция перикарда, которая может производиться через ряд точек, проекция которых приведена в главе 20. При гнойных перикардитах производится операция перикардиостомия – заключающаяся в резекции мечевидного отростка грудины, вскрытии перикарда и его дренировании.

В некоторых случаях особенно при туберкулезных перикардитах развивается так называемый хронический сдавливающий, рестриктивный, или «панцирный» перикардит. В стадии слипчивого перикардита перикард спаивается с эпикардом, развивается фиброзная ткань, с отложением солей кальция. Клинически заболевание характеризуется теми же симптомами, что и острый перикардит, но имеются некоторые отличия. Так, для рестриктивного перикардита характерна триада: малое сердце, высокое венозное давление, увеличение печени с асцитом (псевдоцирроз Пика).

Лечение сдавливающего перикардита оперативное и заключается в перикардэктомии. При этом желательно удалить перикард с левого желудочка, венозной борозды, передней поверхности правого желудочка, устьев полых вен, особенно нижней.

Литература

1. Гогин Е.Е. Болезни перикарда / Е.Е.Гогин.-М.: «Медицина».- 1979.-240 с.

2. Гостищев В.К. Перитонит / В.К.Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдоненко.- М.: «Медицина».-1992.-224 с.

3. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита (лекция) / М.И.Кузин // Хирургия.-1996.-№ 5.-С. 9-15.

4. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Т.1 / Г. Мондор пер. с франц. П.М.Альперина и М.С. Юшкевича; под ред. М.М. Дитерихса.- 2-е изд..-М.:»Медицина».-1939.-386 с.

5. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Т.2/ Г. Мондор пер. с франц. П.М.Альперина и М.С. Юшкевича; под ред. М.М. Дитерихса.- 2-е изд..-М., Л.: «Медгиз».-1940.-327 с.

6. Островский В.К. Патогенетические механизмы и лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких / В.К.Островский.- Ульяновск, УлГУ.-1999.-199 с.

7. Элькин М.А. Острый живот / М.А.Элькин.- Л.: «Медицина».-1981.-272 С.

Глава 29.