И анаэробная неклостридиальная (гнилостная) инфекция мягких тканей.

Анаэробная клостридиальная газовая инфекция мягких тканей имеет 33 названия, но наиболее распространенным является термин «газовая гангрена» (Арлуен, 1887), а Н.Н.Петров и Бир в период первой мировой войны назвали это заболевание «газовой инфекцией», а французский врач Мезониев молниеносной гангреной. В период Великой Отечественной войны эта инфекция называлась «анаэробная инфекция». Н.И.Пирогов называл её «острый злокачественный отек». Имеются и такие названия как «местный ступор», «анаэробная гангрена», «госпитальная гангрена», «голубая рожа». В России это заболевание называлось «Антонов огонь».

Впервые заболевание описано в 1562 г. Амбруаз Паре и названо им госпитальной гангреной. В военное время она встречается в 0,8-14% осложнений ран. В мирное время встречается редко. Тем не менее, описаны случаи газовой гангрены даже после инъекций лекарственных препаратов.

Известно, что загрязнение ран землей может привести к газовой инфекции. Немецкие ученые открыли первый возбудитель этого заболевания Cl. perfringens, а французские Cl. septicus, Cl. oedematiens и Cl. hystоliticus. Все возбудители газовой гангрены были уже известны в 1916 году. Все они выделяют невротоксические, некротические токсины. Последний вызывает некроз соединительной ткани и мышц, а также гемолиз эритроцитов, тромбоз сосудов, поражение почек, печени, сердца.. Чаще всего заболевание вызывается 2-3 возбудителями, с участием гнилостных бактерий, стрептококков и стафилококков. Как и другие анаэробы возбудители газовой гангрены в виде спор, чаще всего находятся в унавоженной, глинистой, болотистой, реже в песчаной почве и на берегу морей. Их много в почве густонаселенных мест, особенно если население здесь разводит скот. В большом количестве они имеются в кишечнике, на теле человека, на одежде и на белье, особенно при малой культуре населения и в случаях, когда нет возможности соблюдать санитарно-гигиенический режим (мытье, стирка), что может быть во время войн и массовых бедствий (природные катастрофы). Чаще газовая гангрена наблюдается осенью и весной когда происходит ослабление организма и возникает авитаминоз.

Для возникновения газовой гангрены необходима рана, но не всякая рана осложняется газовой инфекцией. Так, осколочные раны в 1,5 раза чаще осложняются газовой гангреной, чем пулевые, слепые ранения в 2 раза чаще, чем сквозные, на нижних конечностях чаще, чем на верхних, т.е. чаще там, где больше пласт мышц и хуже кровоснабжение. Способствуют заболеванию нарушения местного кровообращения (жгут, тугая повязка, перевязка сосуда). Так при ранении артерий газовая гангрена развивалась чаще в 30 раз. Если кровотечение из раны обильное, то газовая гангрена развивается реже. Рваные раны со слепыми карманами и затеками, способствующие уменьшению доступа кислорода, с наличием мертвых тканей, особенно мышц, являющихся питательной средой для бактерий, способствуют развитию газовой гангрены. Тем не менее,часто обнаруживая в ране, всех возбудителей газовой инфекции само заболевание не всегда развивалось.

Исследования показали, что подавленность настроения во время войны (в оборонительных боях), истощение, плохое питание, авитаминоз, шок, анемия или кровопотеря также способствуют заболеванию.

По клиническому течению различают: эмфизематозную (классическую), отечную, флегмонозную, гнилостную и смешанную формы. Эта классификация применялась во время Великой Отечественной войны (М.В.Вайнберг). Инкубационный период при этом заболевании составляет 1-7 дней. Однако существует молниеносная форма заболевания, которая развиваясь в течение нескольких часов, приводит больных к смерти.

Эмфизематозная форма характеризуется газообразованием и скоплением пузырьков газа, в подкожной клетчатке отеком и выбуханием через рану тканей и мышц, имеющих вид вареного мяса. Кожа холодная на ощупь, покрыта бурыми или бронзовыми пятнами. Пальпаторно определяется крепитация, напоминающая хруст снега. От раны исходит зловонный сладковато-приторный запах.

При отечной форме преобладает отек, газа меньше, кожа напряжена, вначале белого, а затем синего цвета. Из раны выбухают нежизнеспособные мышцы, и выделяется пенистая, кровянистая жидкость со зловонным запахом. Флегмонозная форма отличаясь преобладанием гнойного воспаления протекает менее бурно, и процесс может ограничиться.

Газовая гангрена отличается нарастающим утяжелением общего состояния больного. Больные жалуются на распирание и боли, отмечается высокая до 40⁰С температура тела. Пульс учащается до 120-140 в 1 мин, но напряжение его падает, падает АД. Больной беспокоен, срывает повязки, часто отмечается бред, иногда эйфория. В последующем больные безразличны, афоничны и безучастны. Лицо вначале бледное, а затем синюшное. Нарастает обезвоживание организма, сопровождающееся сухостью кожи и слизистых. По А.В.Мельникову (1952) при этом заболевании имеет место триада симптомов: боль, высокая температура, увеличение объема конечности. Лейкоцитоз достигает 20-40^.х10⁹/л с резким нейтрофильным сдвигом.

Описание случая газовой гангрены дано А.М.Шолоховым в 1V томе романа «Тихий Дон». Ниже приведен отрывок из романа с сокращениями. Григорий Мелехов и его товарищи в попытке соединиться с бандой Маслака натолкнулись в лесу на милицейский отряд. При этом один из них, Стерлядников, получил пулевое ранение левой голени. Стерлядников смешал порох с землей и слюной и залепив входное и выходное отверстия раны этой грязью довольно проговорил: - «Это дело спробованное. Присохнет ранка и через двое суток заживет как на собаке». Долго уходили от преследования, отстреливались. Всех одолели усталость, голод, жажда. Стерлядников, белый как полотно, так как потерял много крови, качался в седле. Его мучили жажда и тошнота. Он съел немного хлеба, но его вырвало. Остановились для ночлега на одном из хуторов. На вторые сутки рана разболелась, по краям ее появилась краснота. К вечеру нога распухла. Больной впал в беспамятство. Жажда была такой, что за ночь он выпил ведро воды. Стонал, но встать уже не мог, бредил, громко и бессвязно кричал. Около него установили дежурство: смачивали лоб, давали пить. К концу второго дня он пришел в себя и сказал, что ему лучше. Хотел подняться, но не смог, еле посадили Стерлядникова в седло, но он валился то в одну, то в другую сторону. Самостоятельно сидеть он уже не мог. «Ой, тяжелехонько братцы ссадите меня с коня». Сняли, положили на траву, посмотрели ногу. Нога Стерлядникова чудовищно распухла, туго, без единой морщинки натянув и заполнив всю просторную штанину. До самого бедра кожа принявшая темно-фиолетовый оттенок, лоснилась и была покрыта темными бархатистыми на ощупь пятнами. Такие же пятна, только более светлые показались на смуглом ввалившемся животе. От раны, от засохшей на штанах бурой крови уже исходил дурной, гнилостный запах и Чумаков рассматривая ногу своего друга, зажал пальцами нос, морщился и еле сдерживал подкатившую к горлу тошноту. Потом он внимательно посмотрел на опущенные синие веки Стерлядникова и переглянувшись с Фоминым, сказал: - «Похоже, что антонов огонь прикинулся. Да-а-а. Плохие твои дела Василий Стерлядников. Стерлядников коротко и долго дышал, оглядев всех мутными глазами сказал: - «Братцы! Предайте меня смерти. Я уже не жилец тут…».

В этом отрывке Шолохов не будучи врачом очень красочно и достоверно описал клинику газовой гангрены и факторы, способствующие ее возникновению. Это и стресс, физическое утомление, неполноценное питание, кровопотеря, создание анаэробных условий и внесение инфекции при залепливании обоих отверстий раны землей со слюной и порохом.

В диагностике кроме оценки клинических данных, помогает наличие симптома лигатуры (лигатура А.В.Мельникова). Лигатура наложенная вокруг конечности через 1-2 часа врезается в кожу, ввиду нарастающего отека. При скоплении газа определяется тимпанит при перкуссии. В этих же случаях перкуторный звук доступен аускультации при перкуссии конечности вдали от места выслушивания. При бритье слышны высокие звуки (симптом лезвия бритвы). При рентгенографии особенно в динамике обнаруживается газ.

Больные изолируются в специальных отделениях, что предупреждает распространение газовой инфекции. Здесь имеются отдельный персонал, халаты, перчатки.

В обычных хирургических отделениях больные помещаются в отдельную палату с отдельным входом, с постоянным УФО воздуха помещения. Уборка производится 2 раза в сутки 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющим веществом. Уборочный материал, ведра, тазы автоклавируют или двукратно обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с интервалом в 30 мин. Перевязочный материал автоклавируют и сжигают. Белье собирают в мешки и замачивают в 1-2% растворе бикарбоната натрия с кипячением в течение 90 мин, или замачивают в 6% растворе перекиси водорода на 1,5 часа, или оно подвергается автоклавированию с последующей стиркой после любого вида обработки. Инструменты замачиваются в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющим средством на 60 мин, или кипятят в течение 60 мин. После этого их разбирают, промывают проточной водой и стерилизуют горячим воздухом при 180⁰С в течение 1 часа.

Объем и характер хирургического лечения зависят от времени возникновения, локализации, распространенности процесса. Могут применяться следующие виды хирургических вмешательств: 1. Рассечение при локализованном, не бурно протекающем процессе. 2. Иссечение всех пораженных тканей. Иссекаются все мышцы имеющие вид вареного мяса, не сокращающиеся и не кровоточащие. При этом разрезы кожи делают по типу лампасных. 3. При газовой гангрене, если отсутствует пульс, проводят ампутацию или экзартикуляцию конечности без зашивания ран культи.

Для промывания ран широко используют антисептики, выделяющие кислород при своем взаимодействии с тканями (3% раствор перекиси водорода и слабые растворы калия перманганата.

В качестве антибактериальной терапии назначают антибиотики в частности пенициллин по 20-30 млн ЕД в сутки, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин и др.), метранидазол. Проводят дезинтоксикационную терапию и эфферентные методы детоксикации (плазмо- или гемосорбция, плазмоферез и др.)

Назначают антигангренозную поливалентную сыворотку, которую вводят внутримышечно или в рану) по 120-200000 МЕ в сутки 2-3 дня. Перед ее применением проводят пробу на чувствительность к лошадиному белку (проба по Безредко). Для этого сыворотку в разведении 1:100 в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Если папула 1 см и более с гиперемией, то проба положительная. В этих случаях при безусловных показаниях (лечение, профилактическое введение при обширных загрязненных ранах) антигангренозную сыворотку вводят дробно, начиная с небольших доз сыворотки разведенной в 1:100, постепенно повышая дозу с последующим переходом на не разведенную сыворотку. Подробности дробного введения сывороток в таких случаях указаны в главе 30. Для обкалывания ран применяют антигангренозный бактериофаг в смеси с антистафилококковым и антистрептококковым бактериофагом. Применяется также гипербарическая оксигенация, при которой насыщение организма кислородом призвано создать неблагоприятные условия для развития анаэробов.

Профилактика заболевания заключается в оказании своевременной помощи раненым, включающей борьбу с шоком, анемией, кровотечением, проведением ранней ПХО ран с отказом от глухих швов при массивном загрязнении ран землей, осуществляется тщательное наблюдение за раненым после операции. В этих же случаях может применяться поливалентная антигангренозная сыворотка в профилактических дозах (Cl. perfringes – 10 000 ME, Cl. septicus – 10 000 ME, Cl. оedematiens – 10 000 ME) внутривенно или внутримышечно. Используют и антигангренозные бактериофаги, смешивая их с антистафилококковым и антистрептококковым бактериофагами, растворяя их равным количеством стерильного 0,5% новокаина, производя этим раствором местную анестезию или обкалывание ран.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (гнилостная инфекция).В последние годы в связи с изменением реактивности макроорганизма и состава гноеродной флоры все чаще встречается анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (АНИМТ), называемая в старых руководствах гнилостной инфекцией. Она вызывается неспорообразующими анаэробами грамм-отрицательными бактероидами и фузобактериями и грамм-положительными пептококками и пептострептококками в ассоциации с аэробными бактериями (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.). Анаэробный гнилостный процесс может локализоваться как в полостях тела (перитонит, эмпиема плевры, абсцесс легкого, сальпингооофорит и др.), так и в клетчаточных пространствах. Однако наибольшие затруднения в терминологии и определении клинических форм вызывают процессы клетчаточных пространств, которые в зависимости от локализации процесса и характера течения имеют ряд названий (С.Е.Кулешов, 1991): прогрессирующий синергический некротический целлюлит, прогрессирующая эпифасциальная флегмона, неклостридиальный крепитирующий целлюлит, хроническая пробуравливающая язва, быстро прогрессирующий неклостридиальный фасциит, гангрена Фурнье (идеопатическая гангрена мошонки), некротический фасциит, обширная прогрессирующая флегмона, анаэробный стрептококковый миозит.

Согласно классификации АНИМТ (П.Г.Брюсов и соавт.) они делятся на изолированные (неклостридиальный целлюлит и миозит) и смешанные формы (неклостридиальный целлюло-фасциомиозит, целлюло-фасциит, фасциомиозит, некротический фасциомиозит).

По данным А.П.Колесова и соавт. (1989) основными признаками анаэробной, неклостридиальной инфекции являются: 1. Неприятный гнилостный запах гноя, эксудата; 2. Наличие мертвых тканей; 3. Серо-зеленый, или коричневый цвет эксудата; 4. Газообразование; 5. Близость гнойного очага к местам естественного обитания анаэробов (пищеварительный тракт, верхние дыхательные пути, половые органы). Если у больного обнаруживается два или более указанных выше признака, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические исследования лишь уточняют состав возбудителей.

Клинически газообразование в мягких тканях проявляется крепитацией. Рентгенологически газ в таких случаях отличается от неинфекционной эмфиземы одновременным наличием целлюлита (утолщение клетчаточного слоя, наличие соединительно-тканных перегородок между ячейками жира, понижение прозрачности ячеек за счет отека. Газ при гнойниках гнилостного происхождения в полостях тела, рентгенологически проявляется уровнем над жидкостью. Иногда газ с шумом вырывается наружу при вскрытии или пункции гнойной полости. Местные проявления болезни не всегда соответствуют обширности поражения. Так краснота при гнилостной инфекции мягких тканей иногда отсутствует или выражена слабо, что затрудняет определение границ гнойного процесса. Кроме этого определяется напряжение, пастозность и плотный отек тканей.

В зависимости от формы заболевания может наблюдаться некроз кожи, подкожной клетчатки (целлюлит), фасции или апоневроза (фасциит), мышц (миозит), протекающих по типу гнойно-некротической флегмоны, сопровождающейся гнойным пропитыванием тканей. Эти признаки могут нарастать. Характерен также выраженный болевой синдром. При вскрытии гнойного очага отмечается наличие серозно-геморрагической жидкости с пропитыванием тканей грязно-серым эксудатом с неприятным запахом и мелкими пузырьками газа. Из общих симптомов отмечается тахикардия, высокая температура, заторможенность, эйфория. Несвоевременное лечение приводит к прогрессированию интоксикации, септическому шоку, почечной недостаточности. В анализах крови может отмечаться анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, в анализе мочи может отмечаться токсическая альбуминурия.

Сейчас считается, что по патогенетическим механизмам, этиологическому происхождению и клиническому течению неклостридиальная инфекция занимает промежуточное положение между гнойной инфекцией и анаэробными клостридиальными процессами (А.П.Колесов и соавт., 1989). Поэтому не всегда легко дифференцировать все три процесса между собой, особенно неклостридиальную анаэробную инфекцию от клостридиальной. Указывается, что неклостридиальный гнойно-некротический процесс от клостридиального отличается более медленным течением, склонностью к ограничению, наличием смешанной флоры. Некоторые отличия этих трех видов инфекции приведены в таблице 9 (А.П.Колесов и соавт., 1989).

Таблица 9

Особенности гнойных и анаэробных процессов мягких тканей

Определение анаэробной инфекции без верификации возбудителей может производиться экспресс-методом с помощью газовой хроматографии, путем определения летучих жирных кислот (пропионовой, масляной, валериановой, капроновой, уксусной и др.) и их изомеров. Метод не требует анаэробных условий. Определение вида возбудителя может быть проведено путем бактериоскопии нативного мазка взятого из раны. Для бакпосевов материал необходимо забирать в анаэробных условиях. Для этого используют специальные питательные среды. Среда в пробирке на своей поверхности имеет тонкий слой масла. После забора содержимого путем пункции полости содержащей эксудат игла проводится через слой масла и содержимое шприца выпускается в питательную среду.

Хирургическое лечение заключается в радикальном и полном иссечении пораженной кожи, клетчатки, фасций и мышц, до получения чистой раны, так как оставленные участки некроза будут способствовать прогрессированию процесса. В последующем для лечения раневого процесса используют мази на водной основе (левосин, левомиколь, левонорсин, диоксиколь), а также мазь на основе мафенида ацетата, диоксидиновая мазь. Для антибактериальной терапии используют метрагил (метранидазол, метраджил) 5% раствор по 100 мл х 3 раза в сутки, клафоран 10,0 в сутки, гентамицин 240 мг в сутки, а также другие антибиотики цефалоспоринового, фторхинолового ряда и аминогликозиды. Назначается гапербарическая оксигенация.

Литература

1. Арапов Д.А. Анаэробная газовая инфекция / Д.А.Арапов.-М.: «Медицина».-1972.-216 с.

2. Брюсов П.Г. Ошибки при лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей / П.Г.Брюсов, Н.Л. Крылов, В.Н.Французов, А.Е.Шестопалов, В.П. Калинин //Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1992.-Т. 148.- №1, 2, 3. С. 210-216.

3. Гринев М.В. Синдром инфекционно-токсического шока в структуре больных с некротизирующим фасциитом / М.В.Гринев М.Г.Рыбаков, К.М.Гринев / Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2006.-Т.165.-№3.-С. 93-97.

4. Каллаев Н.О. Анаэробная (газовая) гангрена (диагностика, этиология и терапия) / Н.О.Каллаев, Д.Д.Таджиев, Т.Н.Козлов.- Учебно-методическое пособие.-Ульяновск: УлГУ.-1999.-23 с.

5. Колесов А.П. Анаэробные инфекции в хирургии / А.П.Колесов, А.В.Столбовой, В.И. Кочеровец.-Л.: «Медицина».-1989.-156 с.

Глава 32.