Сибирская язва, дифтерия ран, бешенство, кандидомикоз).

Столбняк – острое инфекционное заболевание с летальностью в 40-50 %. Возбудитель - Сlostridium tetani облигатный (строгий) анаэроб, образует споры, которые сохраняются в окружающей среде десятилетиями. Широко распространен в природе, находится в почве, в кишечнике животных и человека. Самыми богатыми спорами столбняка являются почвы южных черноземных областей, где развито животноводство (Краснодарский, Ставропольский край, Молдавия, Украина). Пик заболеваемости с апреля по октябрь (85%). Входными воротами инфекции являются раны, особенно стоп, чаще колотые. У новорожденных входными воротами может быть пупочная рана, у женщин после домашних родов и криминальных абортов – слизистая матки. Инкубационный период от нескольких дней до нескольких недель. Чем короче инкубационный период, тем прогноз хуже и если инкубационный период 2 и менее дней, то прогноз особенно плохой. Продолжительность инкубационного периода зависит от количества, быстроты поступления токсина в нервную систему, от длины нервного ствола, по которому токсин достигает ЦНС. Возбудитель выделяет два токсина: тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин действует на нервную систему, а тетаногемолизин вызывает гемолиз эритроцитов.

Усиленная мышечная работа ускоряет поступление токсина в ЦНС. Тетаноспазмин снимает тормозные процессы и ускоряет синаптическое проведение. При отсутствии лечения больной погибает от паралича дыхания, или присоединившейся пневмонии.

Классификация. 1. По месту внедрения: раневой, послеожоговый, послеоперационный, столбняк новорожденных, после криминальных абортов, послеродовый, криптогенный. 2. По распространенности: общий и местный. 3. По характеру течения: молниеносный (1-2 дня), острый (4-5 недель), подострый (3-4 недели), хронический (2-3 мес.). 4. По формам: первично общий – судороги во многих мышцах тела. Нисходящая форма – судороги начинаются с мышц лица, восходящая – с мышц в области раны с распространением на отдаленные области. При местном ограниченном столбняке судороги либо в конечности, либо в глотке, жевательных мышцах, но зачастую эти судороги мышц локализуются в области ранения.

Продромальный период проявляется слабостью, потливостью, болями в ране и головными болями. Часто вокруг раны отмечается подергивание мышц. Так же часто первым симптомом столбняка является тризм, т.е. тоническое судорожное сокращение жевательных мышц. Основными проявлениями заболевания также являются тонические и клонические судороги скелетных мышц. Прием пищи вызывает тризм. Мимические мышцы судорожно сокращаясь, образуют морщины на лице с выражением горькой, презрительной усмешки – сардоническая улыбка (risus sardonicus). В дальнейшем судороги распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Приступы один за другим сопровождаются болями, утомляют больного. Вследствие повышенной возбудимости нервной системы всякий стук, шум, резкий свет прикосновение провоцируют возникновение судорог. Часто судороги возникают только вокруг раны, а прикосновение инструмента значительно их усиливает. Сокращение мышц спины, конечностей вызывает дугообразный изгиб позвоночника, с опорой на затылок и пятки с образованием дуги обращенной кверху (опистотонус). Изгиб туловища с опорой на лоб и носки называется эмпростотонус. При этом часто наблюдаются разрывы мышц и переломы позвонков. Длительность судорог от нескольких секунд до нескольких минут. Судороги возникают в полном сознании больного, кроме состояния асфиксии. В промежутках между судорогами мышцы, все равно тонически напряжены, что является основным их отличием от судорог другого происхождения. Усиленная работа мыщц при судорогах является причиной обильного потоотделения, с запахом конюшни (В.И.Маслов). Если в судороги вовлекаются мышцы гортани и диафрагмы, то может возникнуть асфиксия. Судороги дыхательной мускулатуры нарушают акт дыхания, что вызывает застой в легких с развитием пневмонии или аспирации. Отмечается тахикардия до 120 в 1 мин, температура достигает 42⁰ С и выше.

Молниеносная форма длится 1-2- дня. Такие больные зачастую погибают. Острая форма длится 4-5 недель. Больные в большинстве случаев выздоравливают. Подострая форма длится 3-4 недели. Практически все больные выздоравливают. Хроническая форма может длиться 2-3- месяца. Судорог клинически нет, но имеется повышение тонуса мышц, температура субфебрильная или нормальная.

Иногда отмечается рецидив столбняка, чему может способствовать операция или новая травма. Описан столбняк после удаления инородных тел находившихся в тканях организма ряд лет.

В диагностике столбняка принимаются во внимание следующие факты: 1) Наличие травмы; 2) Тризм; 3) Местное подергивание мышц, или повышение их тонуса; 4) Высокая температура; 5) Потливость; 6) Ригидность мышц затылка.

Лечение столбняка имеет следующие цели: 1. Уменьшение поступления и нейтрализация токсина; 2. Улучшение общего состояния и легочной вентиляции; 3. Устранение судорог; 4. Профилактика осложнений (пневмония, разрывы мышц, сепсис).

Больной помещается в затемненную, бесшумную комнату, назначаются наркотики и седативные препараты (аминазин, седуксен, реланиум) или нейроплегическая смесь, состоящая из аминазина 2,5% - 2мл, промедола 2%-1,0 мл, атропина 0,1%-0,5 мл. Для нейтрализации токсина применяется ПСС вводимая по Безредко по 100 тысяч МЕ в 1-й и 2-й день при этом 50 тысяч внутривенно и 50 тысяч внутримышечно. Проводится интубация трахеи, ИВЛ, трахеостомия с введением миорелаксантов, сердечных препаратов, антибиотиков, назначается много жидкостей, в том числе стабизол, инфукол-6, реамберин, глюкоза 5% с инсулином. Для кормления больного вводится зонд в желудок.

Плановая и экстренная профилактика стобняка осуществляется согласно приказа МЗ РФ № 174 от 17 мая 1999 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».

Плановая профилактика столбняка производится детям, начиная с возраста трех месяцев. Для этого применяется вакцина АКДС (ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) по 0,5 мл подкожно 3 раза через каждые 1,5 месяца. Через 1,5 года осуществляется ревакцинация АКДС 0,5 мл. После этого ревакцинация в 9 и 16 лет с помощью АДСМ. В отличии от АКДС, это вакцина без коклюшного компонента и с уменьшенной дозой дифтерийного вводится в дозе 0,5мл, затем каждые 5 лет ревакцинация АС.

Показаниями к экстренной профилактике столбняка являются: 1. Травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. 2. Отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) второй,третьей и четвертой степеней. 3. Повреждения желудочно-кишечного тракта, проникающие в его просвет. 4. Внебольничные аборты. 5. Роды вне больничных учреждений (иммунизация проводится родильнице и новорожденному). 6. Гангрены или некрозы тканей любого типа, длительно текущие абсцессы, карбункулы. 7. Укусы животных.

Препараты, применяемые для профилактики и лечения столбняка: 1. АС – анатоксин столбнячный (ослабленный токсин столбняка). Вводится как средство активной иммунизации в дозе 0,5 – 1,0 мл подкожно; 2. ПСС – противостолбнячная сыворотка. Препарат пассивной иммунизации. Получается от лошадей, поэтому вводится по Безредко ввиду возможных аллергических реакций. Профилактическая доза 3000 МЕ применяется независимо от возраста. Лечебная доза 100 тысяч МЕ; 3. ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Получают его из сыворотки крови доноров иммунизированных АС. Профилактическая доза 250 МЕ лечебная доза 1000 МЕ.

С учетом инкубационного периода столбняка его профилактика должна проводится в первые 20 дней с момента получения травмы. Не проводится иммунологическая профилактика столбняка лицам, имеющим документальное подтверждение о курсе иммунизации проведенным не более пяти лет назад или при титре столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 в реакции РПГА. Проводится только активная иммунизация (0,5 мл АС) получивших неполный курс плановой иммунизации, или если титр антитоксина составляет 1:20–1:80. Активно-пассивная иммунизация заключающаяся во введении 1 мл АС подкожно, введении другим шприцем и в другой участок тела ПСЧИ (250 М.Е.) или ПСС 3000 МЕ. проводится не привитым лицам, лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках, лицам получившим 2 прививки более 5 лет и одну прививку более 2 лет или имеющих титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА.

Перед введением ПСС проводится проба по Безредко с разведенной 1:100 ПСС (ампула маркирована красным цветом) в дозе 0,1 внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Чтение пробы осуществляется через 20 мин. Отрицательной реакция считается, если отек, краснота и папула менее 1 см в диаметре. После этого подкожно в область плеча вводят 0,1 мл неразведенной ПСС (ампула с синей маркировкой) и при отсутствии реакции через 30 мин вводят остальную дозу ПСС.

При положительной пробе на ППС по Безредко, но при безусловных показаниях для ее проведения при лечении столбняка, а также для его профилактики (обширные раны, загрязнение их землей) применяется дробное ее введение начиная с 0,5 мл разведенной сыворотки, затем 2 и 5 мл такой же сыворотки с интервалом в 20 мин. Если реакция на эти дозы отсутствует, то через 20 мин после введения последней дозы вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции, через 30 мин, вводится остальная назначенная доза. При наличии реакции (анафилактический шок, сыпь, отек Квинке) введение препарата прекращают или продолжают его под наркозом. Во всех случаях при наличии реакции на введение ПСС, дальнейшее ее введение продолжается в присутствии врача, лучше анестезиолога-реаниматолога имея под рукой такие препараты как адреналин, преднизолон, димедрол, хлористый кальций, а также имея возможности для проведения реанимационных мероприятий (интубация трахеи, массаж сердца и т.д.). однако, при наличии реакции на ПСС более безопасным является применение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ).

Сибирская язва – это особо опасная инфекция, зооноз. Болеет крупный и мелкий рогатый скот при поедании травы зараженной спорами сибирской язвы (bacillus anthracis). Это грамм-положительная палочка аэроб или факультативный анаэроб. При наличии кислорода образует споры, которые находятся во внешней среде десятилетиями. Палочка попадает во внешнюю среду от больных животных с выделениями из кишечника с мочой или из половых путей при самопроизвольных абортах. Выделяет 2 токсина: отечный фактор и летальный токсин, вызывающий отек легких и гипоксию. Имеется 4 формы сибирской язвы: кожная, кишечная, легочная, септическая. Заражение людей происходит при обработке мяса, шкурок, шерсти животных болевших сибирской язвой. Так, например, при порезе на кисти при обработке мяса животного зараженного сибирской язвой на месте внедрения возбудителя через 2-3 дня появляется синеватое или красноватое пятно, превращающееся в пузырек диаметром в 2-3 мм. Отмечается сильный зуд. Пузырек лопается, срывается и на его месте через сутки образуется черный, плотный струп с красной каймой вокруг, развивается отек, затем появляются мелкие пузырьки, которые лопаются и тоже покрываются струпом. Отмечается интоксикация, высокая температура, нарастает отек, распространяющийся на предплечье и плечо, увеличиваются лимфоузлы. Главное отличие сибиреязвенного карбункула от гнойных заболеваний – это его безболезненность, выраженный отек и лимфаденопатия. Для диагностикипроизводится посев из ран или из пузырьков. Кожная форма сибирской язвы представляет интерес для хирургов только в аспекте дифференциальной диагностики с неспецифическими гнойными заболеваниями.

Лечениеосуществляется в инфекционных отделениях. Производится изоляция больных, назначается покой, мазевые повязки, антибиотики (пенициллин, стрептомицин, хлортетрациклин). Вводится противосибиреязвенная сыворотка по 50-100 мл.

Профилактика: применяется вакцина СТИ, представляющая собой взвесь живых авирулентных спор. Вакцинируются животные и люди, которые могут заразиться по долгу работы.

Дифтерия ран. Заболевание вызывает палочка Лефлера (Corinebaeteriаe diphtheriae). Это факультативный анаэроб, обитает в организме больного или носителя. Токсин поражает миокард, надпочечники, нервную систему. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Это детская инфекция, но могут болеть и взрослые. Поражается зев, гортань, глотка, трахея, нос, наружные половые органы у девочек, глаза, раны. При раневой дифтерии отмечается гиперемия вокруг раны, отечность, рана покрыта грязновато-серыми или серо-желтыми пленкам. Грануляции бледные, вялые отделяемое серозно-гнойное или геморрагическое, без запаха. Течение вялое, большая контагиозность. Дифтерия ран возникает в южных тропических странах. В раны инфекция попадает от носителей или от больных. Иногда это аутоинфекция.

Для лечения применяется антитоксическая противодифтерийная сыворотка по 2000-4000 МЕ. Назначаются антибиотики (пенициллин, тетрациклин, эритромицин), производится дезинтоксикационная терапия.

Бешенство или водобоязнь (rabies — лат., гидрофобия — гр.) - острое вирусное, безусловно, смертельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из рода рабдовирусов, которому подвержены все теплокровные животные, в том числе птицы и грызуны, а также человек. Инкубационный период составляет 10-14 дней, иногда 1,5 месяца и более. Наиболее чувствительны к вирусу плотоядные животные (собаки, лисы, волки, шакалы, кошки и др.). От человека к человеку заражение происходит крайне редко. Вирус вызывает гибель нейронов ЦНС, в которых обнаруживаются тельца Бабеша-Негри (включения в нервных клетках). Грубых морфологических изменений в мозге не наблюдается, но нарушается функция нервной системы, особенно дыхательного и сосудо-двигательного центров. Вирус попадает в окончания безмиелиновых, чаще чувствительных нервов или в мышечные волокна и по осевым цилиндрам и периневральным пространствам со скоростью 3 мм в час достигает головного и спинного мозга, чаще локализуясь в коре, аммоновом роге, мозжечке и в продолговатом мозге. Вирус быстрее проникает в нервную систему, если укус локализуется на кистях, лице, промежности, области гениталий, т.е. там, где больше всего чувствительных нервных окончаний. После репликации вируса в нервной системе он вновь поступает на периферию и выделяется со слюной и соками желудочно-кишечного тракта, со слезной жидкостью, мочой, находится в мышцах, сосочках языка и поэтому все ткани и жидкости могут представлять опасность в плане возможного заражения. Заражение чаще происходящее при укусах и ослюнениях ран, через неповрежденную кожу вирус не проникает. Не опасными являются укусы домашних птиц зараженных бешенством, так как у них нет слюнных желез.

Заболевание проявляется болями в ране, повышением температуры, раздражительностью, возбуждением, гиперсаливацией. Эти приступы провоцируются приемом воды, дуновением ветра, звуком бегущей воды, ярким светом, громким звуком.

Для профилактики заболевания Л.Пастер впервые создал антирабическую вакцину для прививок, названную им лечебной. Ранее вопросами прививок против бешенства занимались, пастеровские кабинеты. В последующем их функции были переданы травматологам и хирургам поликлиник. Противопоказаний к применению антирабической лечебной вакцины нет. Затем были созданы другие антирабические вакцины (Ферми, Филлипса). В настоящее время созданы вакцины обладающие минимумом побочных реакций. В России это вакцина КОКАВ (вакцина антирабическая, культуральная, концентрированная, очищенная, сухая). В Германии это вакцина Рабивак. Позже был создан антирабический иммуноглобулин (АИГ), полученный от лошадей и применяющийся при тяжелых укусах для уничтожения вирусов попавших в организм. Схема использования вакцины и АИГ представлена в таблице 10.

Таблица 10

Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ

Следует указать, что АИГ изготовлен из сыворотки лошадей, поэтому перед его введением делают пробу по Безредко.

После проведенных прививок против бешенства больной должен во время их проведения и в течение 6 месяцев после них избегать приема алкоголя, переохлаждения, перегревания и переутомления, вследствие того, что вакцина изготовлена из нервной ткани животных, против которой в организме пострадавшего вырабатываются антитела, которые могут поражать нервную ткань больного (энцефалиты, менингиты и др.).

Укушенные раны промываются 20% мыльным раствором, температурой 40-50⁰С, ПХО раны не производится, но сама рана после ее промывания мыльным раствором смазывается йодом или спиртом.

Кандидомикоз (кандидоз) является актуальной проблемой медицины, так как в последнее время отмечается его рост и зачастую он является нозокомиальной инфекцией. Кандиды часто высеваются из крови и могут быть причиной неясной лихорадки у стационарных больных, особенно с абдоминальной хирургической патологией, ожогами и травмами.

Наиболее часто из грибков рода Candida причиной данной инфекции является Candida albicans.

Факторами риска возникновения кандидоза являются повторные абдоминальные операции, возраст старше 60 лет, применение 3 и более антибиотиков, гемодиализ, парентеральное питание, наличие венозного или уретрального катетера, применение препаратов снижающих кислотность желудочного сока и глюкокортикоидов. Кандидомикоз может быть локальным (кожа, слизистые оболочки) и генерализованным с метастазами в органы и ткани.

Кандиды – это эндогенная инфекция, колонизируя (заселяя) кожу, слизистую ротоглотки, кишечника при генерализованном кандидозе попадают в кровь и метастазируют в печень, селезенку, а при проникновении через венозный катетер в подкожную клетчатку, почки, сердце, мозг, легкие и др. В указанных органах и тканях могут образовываться мелкие абсцессы. Кандидемия или острый диссеминированный кандидоз клинически проявляется лихорадкой, папулезной сыпью на коже розовато-красного цвета, иногда с образованием мелких абсцессов, болями в мышцах, в том числе и в покое. Иногда наблюдаются эндоофтальмиты со снижением остроты зрения с образованием на глазном дне белесоватых налетов. Поэтому всем больным с кандидемией необходима офтальмоскопия. Реже отмечается кандидозный эндокардит. При опухолях желудочно-кишечного тракта, перфорации кишечника, несостоятельности анастомозов, циррозах печени, панкреонекрозах, при проведении перитониального диализа может развиваться кандидозный перитонит, или абсцессы. Их клиника идентична клинике неспецифических перитонитов и абсцессов брюшной полости.

Кандиды могут вызывать холангиты, абсцессы печени, поджелудочной железы, могут находиться в ранах и на ожоговой поверхности.

Диагностика основывается на обнаружение грибков на слизистых оболочках, в биоптатах и в аспиратах полученных в стерильных условиях из крови, абсцессов, перитониальной жидкости. Обнаружение кандид на слизистых свидетельствует о колонизации инфекции и наличии ее локальной формы.

Лечение заключается в применении системных антибиотиков: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, вориконазол, каспофунгин. Длительность применения этих антибиотиков составляет 2 недели с момента последнего высевания кандид. Однако, в качестве стартовой, эмпирической терапии предпочтительно назначение амфотерицина В в максимально переносимых дозах. Летальность при кандидемии составляет до 40%.

В профилактике кандидомикоза и кандидемии рекомендуется профилактическое назначение флуконазола (микосист) у больных имеющих факторы риска развития данной инфекции.

Литература

1. Клясова Г.А. Кандидозные инфекции в хирургической практике / Г.А.Клясова // Русский медицинский журнал.-2004.-№8.-С. 548-551.

2. Селимов М.А. Бешенство / М.А.Селимов.-М: «Медицина».-1978.-250 с.

3. Ющук Н.Д. Что должен знать хирург о бешенстве и его лечении / Н.Д.Ющук, Е.А.Климова, Г.Н. Кареткина и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-2004.-№ 1.-С. 68-71.

Глава 33.