Хроническая специфическая инфекция

К хронической специфической хирургической инфекции относятся туберкулез разных локализаций в хронической стадии, сифилис костей, актиномикоз, хирургические осложнения лепры.

Туберкулезявляется актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено его распространенностью, эпидемиологической опасностью и трудностью лечения, обусловленной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя туберкулеза. Все это дало повод назвать туберкулез «белой чумой». Туберкулез может поражать любые ткани и органы, но чаще всего поражаются легкие, поэтому по локализации туберкулез делится на легочный и внелегочный. Туберкулез костей и суставов составляют от 8 до 12% от всех форм туберкулеза. При этом позвоночник поражается в 40%, тазобедренный и коленный суставы в 45% и другие кости в 15%.

Основная масса больных с туберкулезом легких (очаговый, инфильтративный и др.) требует консервативного лечения. В хирургическом отделении подлежат лечению больные с осложнениями острых форм туберкулеза легких (плеврит, эмпиема плевры, легочное кровотечение, пневмоторакс) и переход заболевания в хроническую форму (фиброзно-кавернозный туберкулез легких, туберкулома, хроническая эмпиема плевры).

Основными симптомами туберкулеза легких является кашель, слабость, похудание, потеря аппетита, ночные и предутренние поты. Кашель зачастую без мокроты. При клиническом физикальном исследовании, часто в легких какой-либо патологии не обнаруживается. Пневмоторакс, эмпиема плевры, плевриты сопровождаются болями в грудной клетке, одышкой, ослаблением дыхания, притуплением при наличии выпота и тимпанитом при пневмотораксе. Легочное кровотечение сопровождается выделением крови при кашле. В диагностике большое значение придается рентгенологическим данным, внутрикожным пробам с туберкулином (проба Манту) и исследованию мокроты и эксудата на палочки туберкулеза.

Лечение этих больных, кроме специфической химиотерапии и рационального питания включает и хирургические методы – пункция, или дренирование плевральной полости при плевритах, эмпиемах, пневмотораксе, резекцию легкого.

Туберкулез позвоночника называется туберкулезным спондилитом, а суставов туберкулезным артритом (коксит, гонит, омартрит или соответственно туберкулез тазобедренного, коленного и плечевого суставов). Поражение костей и суставов имеет преартритическую, артритическую и постартритическую фазы, а поражение позвоночника преспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую фазы.

Туберкулез костей и суставов – это чаще всего вторичный процесс, возникающий вследствие гематогенного заноса палочек туберкулеза из первичного очага, локализованного в легких. Возникает чаще у детей 2-5 лет в период их роста и развития, а также вследствие ослабления иммунитета в результате каких-либо инфекций, эндокринных сдвигов и плохого питания и других неблагоприятных условий жизни.

При туберкулезном спондилите поражается грудной или поясничный, реже шейный отдел позвоночника. Вначале в теле позвонка образуется туберкулезный бугорок. Эту фазу называют «молчаливой» или преспондилитической. После поражения замыкательной пластинки и кортикального слоя позвонка происходит разрушение позвонков (спондилитическая фаза), при этом сдавливаются нервные корешки и появляются боли (корешковые боли) и развивается нарушение функции позвоночника. Боли вначале неопределенные и непостоянные и напоминают плекситы. При поражении шейных позвонков боли отдают в затылок, грудных – в грудную клетку и живот (симуляция симптомов язвенной болезни, холецистита, аппендицита), поясничных – в нижние конечности, появляется симптом вожжей - напряжение мышц разгибателей спины (П.Г.Корнев), отмечается болезненность при надавливании на остистый отросток позвонка. Спина выровнена, походка осторожная. О такой походке раньше говорили: «Аршин проглотил». При попытке больного поднять вещь с пола, он вначале приседает, сохраняя спину ровной. При поражении шейного отдела позвоночника, голова устанавливается в положении сгибания или кривошеи. Для уменьшения болей больные поддерживают голову руками. В разгар болезни характерно: 1) Кифоз, кифосколиоз; 2) Образование натёчных абсцессов и свищей на шее или на бедре; 3) Развитие спинномозговых нарушений (параличи, парезы конечностей, тазовые нарушения, заключающиеся в задержке мочи и стула).

Образование свищей вследствие спонтанного прорыва натечных абсцессов, или вследствие неправильного их опорожнения значительно утяжеляет течение болезни, так как это способствует присоединению вторичной, неспецифической флоры и развитию гнойных осложнений.

В постспондилитической фазе при самоизлечении развивается тяжелая деформация позвоночника по типу кифосколиоза с образованием горба (gibbus ), что значительно уменьшает рост этих больных, нарушает функцию органов грудной и брюшной полостей.

Преартритическая фаза при поражении суставов характеризуется тем, что в эпифизе в миелоидном веществе костного мозга возникает туберкулезный остит или бугорок. В последующем развивается творожистый или казеозный распад. В этот период отмечаются общие симптомы (слабость, недомогание, повышение температуры), местных симптомов мало и они заключаются в наличии непостоянных болей в суставе.

В артритической фазе поражается синовиальная оболочка, и процесс переходит на сустав. Суставные поверхности при этом разрушаются, возникают абсцессы, прорывающиеся наружу с образованием свищей, что способствует присоединению неспецифической флоры с развитием гнойных осложнений. В этой фазе появляется припухлость сустава, ограничение движений, хромота и при наличии жидкости в суставе, появляется симптом баллотирования надколенника. При туберкулезе коленного сустава (гонит) сустав приобретает веретенообразную форму с разрушением суставных поверхностей боли усиливаются, появляется краснота, атрофия мышц. У детей происходит разрушение эпифизарного хряща (зона роста) и конечность отстает в росте. Сходная клиническая картина наблюдается при туберкулезе тазобедренного (коксит) и плечевого суставов (омартрит).

Рентгенологически отмечается остеопороз, сужение суставной щели, инфильтрация суставной сумки, деструкция суставных поверхностей. При спондилитах остеопороз, сужение или исчезновение межпозвоночных щелей, наличие полостей распада и теней натечных абсцессов.

Лечениетуберкулеза позвоночника включает консервативные методы: строгий постельный режим и использование гипсовых кроваток или корсетов, корригирующих форму позвоночника, рациональное питание, санаторно-курортное лечение, проводимое в условиях местных санаториев, а также специфическая антибактериальная терапия. Исключительно консервативное лечение эффективно при лечении в ранних стадиях.

Натечные абсцессы пунктируются с удалением гноя. Для профилактики образования свищей при пункциях натечников, опасных присоединением неспецифической флоры при ее проведении кожа над натечным абсцессом сдвигается по отношению к глубжележащим тканям. После пункции кожа восстанавливая свое положение прикрывает пункционный ход в глубжележащих тканях, что предотвращает образование свищей. Оперативное лечение при деструкции позвонков заключается в удалении некротических тканей и секвестров, а также вскрытие и дренирование гнойных затеков и свищей, укорочение длины свищевых ходов и создание более прямых и коротких путей оттока гнойного содержимого. В дальнейшем при грубых деформациях позвоночника, сопровождающихся спинальными нарушениями (параличи, парезы конечностей, тазовые нарушения), проводятся корригирующие и реконструктивные операции направленные на устранение деформации позвоночника. Сроки лечения таких больных индивидуальные, но они могут составлять от 6 до 12 месяцев. Лечение туберкулеза суставов примерно соответствует принципам лечения туберкулеза позвоночника.

При туберкулезе легких могут поражаться бронхопульмональные лимфатические узлы легких, а также периферические лимфоузлы. У детей поражение лимфатических узлов связано с первичным туберкулезным комплексом в легких. Заболевание проявляется симптомами туберкулезной интоксикации (слабость, недомогание, субфебрильная температура, боли в межлопаточной области). Рентгенологически отмечается увеличение лимфатических узлов корня легких. Часто после казеозного распада лимфоузла он прорывается в просвет бронха с образованием нодулярно-бронхиального свища. При обыствлении (омелотворении) лимфоузла он может вызывать пролежни в стенке бронха с отхождением при кашле в виде камней бронхов (бронхолиты).

Из периферических лимфоузлов чаще поражаются шейные, что также проявляется симптомами туберкулезной интоксикации. При осмотре отмечается увеличение лимфатических узлов. При казеозном распаде часто возникает прорыв распада наружу с образованием свищей. Лечение заключается в проведении специфической противотуберкулезной терапии, а также удаление пораженного лимфатического узла.

Специфическая химиотерапия при всех формах туберкулеза заключается в назначении 3-4 препаратов в течение 10-12 месяцев. Эти препараты делятся на 3 группы. Препараты 1 группы: изониазид, рифампицин. Препараты 2 группы: пиразинамид, циклосерин, канамицин, стрептомицин, этамбутол, этионамид. Препараты 3 группы: ПАСК, фтивазид.

Сифилис костей. Возбудителем заболевания является бледная трепонема. Заражение происходит половым путем, но возможно и бытовое заражение. Болеют только люди.

Первичный сифилис проявляется через 45-50 дней, вторичный при отсутствии лечения может длиться от 2 до 4 лет, третичный или гуммозный сифилис проявляется через 3-4- года.

Первичный сифилис в виде твердого шанкра чаще всего локализуется на половых органах, соске, анусе, перианальной области, пальцах (шанкр-панариций). Отличие этих процессов от неспецифических воспалительных заболеваний (панариций, парапроктит), является их безболезненность.

Третичный сифилис опасен лишь для больного и может быть в виде бугорковых сифилидов и в виде гуммозных сифилидов. Гумма содержит тягучую жидкость схожую с клеем гуммиарабиком.

Периоститы при сифилисе могут наблюдаться при первичном, вторичном сифилисе, но чаще всего они наблюдаются при третичном сифилисе. Клинически заболевание сопровождаются ночными болями в области черепа, грудины, длинных трубчатых костей. Отмечается веретенообразное утолщение трубчатых костей, или утолщение плоских.

Сифилитический гидрартроз сопровождается высокой температурой (39-40⁰), припухлостью коленного, локтевого или плечевого суставов. В суставе образуется серозный выпот, отмечается покраснение кожи.

Гуммозный периостит или остеомиелит наблюдается при третичном сифилисе. Здесь остеопороз сочетается с остеосклерозом. При осмотре отмечается припухлость, краснота, затем образуется язва с прорывом и отхождением гуммозного стержня. Заживление происходит грубым, глубоким рубцом с втяжением. Основным дифференциально-диагностическим признаком поражения костей при сифилисе является наличие ночных болей. В диагностике, важное значение имеет проведение иммунологических реакций, одной из первых из них являлась реакция Вассермана (RW). На смену RW сейчас приходят другие реакции, в частности иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), определение кардиолипидных антигенов бледной трепонемы при экстренной диагностике сифилиса (ЭДС) и др.

В лечении при первичном и вторичном сифилисе применяются антибиотики (пенициллин, бициллин и другие препараты).

Актиномикоз. Заболевание вызывается актиномицетами – лучистыми грибками. Чаще всего это Actinomyces israeli, реже Arachnia propionica. В тканях друзы грибка образуют актиномикозную гранулему. Различают челюстно-лицевую, абдоминальную и торакальную формы. Возбудители заболевания попадают в организм при травме слизистой полости рта, с травинок, остьев цветков, кустарников, соломы, пылью при молотьбе злаков. В ротовой полости и в полости глотки образуются хронические очаги инфекций, из которых она проникает в другие ткани и органы. При наиболее частой челюстно-лицевой форме поражается подкожная клетчатка области углов нижней челюсти и шеи, реже поражаются легкие и кишечник. Течение челюстно-лицевой формы как правило, хроническое, рецидивирующее. Характерны лихорадка, ночные поты, похудание. В своем течении эта форма имеет следующие стадии: 1) Начальная; 2) Стадия деревянистого инфильтрата; 3) Стадия абсцессов и свищей; 4) Стадия метастазов.

В легких процесс часто похож на туберкулез, но могут поражаться и другие органы грудной клетки, а также грудная стенка. В брюшной полости образуются абсцессы и плотные инфильтраты. Все локализации заболевания, как правило, осложняются образованием инфильтратов и свищей с гнойным отделяемым. В диагностике имеет значение клиника, а также микроскопия гноя, в котором обнаруживают друзы грибка.

Лечение заключается во вскрытии и дренирование гнойников, назначаются антибиотики: пенициллин не менее 12 млн ЕД в сутки внутривенно в течение 2 недель, или тетрациклин по 0,5 по 6 раз в сутки.

Лепра (проказа, болезнь Гансена, гансеноз). Это хроническое инфекционное заболевание вызываемое микобактерией лепры (палочка Гансена-Нейссера). Заболевание распространено в странах Азии и Африки. Способствуют заболеванию плохие социально-экономические условия.

Клинически заболевание проявляется появлением эритематозных пятен, возникающих под кожей с образованием инфильтратов в виде бугорков и узлов (лепромы), которые могут изъязвляться. Распад лепром в слизистой носа приводит к его деформации, могут поражаться слизистые гортани, корня языка, нёба, что приводит к дыхательным нарушениям. Могут поражаться кости (костные лепромы), что при их распаде и инфицировании приводит к хроническим остеомиелитам, рассасыванию дистальных фаланг пальцев костей кисти. Поражение периферической нервной системы приводит к потере температурной, болевой и тактильной чувствительности.

Диагностика основана на клинических данных, данных микробиологических и гистологических исследований.

Лечение проводится в специальных изолированных лечебных учреждениях – лепрозориях. Назначаются противолепрозные препараты – дапсон в виде инъекций, таблеток и порошков, витамины, иммуностимуляторы (метилурацил, пентоксил). Применяются и другие противолепрозные препараты (лампрен, рифампицин, солкосульфон, сульфетрон). Хирургическое лечение показано при остеомиелитах, гнойных осложнениях, самоампутациях пальцев, а также реконструктивные операции на нервах, сухожилиях и для устранения контрактур.

Литература

1. Аствацатуров К.Р. Сифилис и его диагностика / К.Р.Аствацатуров.-М.: «Медицина».-1965.-448 с.

2. Внелегочный туберкулез /Ред. А.В.Васильев.-СПб:; ИКБ «Фолиант».-2000.-568 с.

3. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза / П.Г.Корнев.-Л. «Медицина».-1971.-550 с.

4. Родионов А.Н. Сифилис / А.Н.Родионов.- СПб.: «Питер».-2000.-284 с.

Глава 34.