Инфекции, приобретенные в матке

Существует удивительное сходство в клинических особенностях группы небактериальных инфекций, приобретенных плодом во время беременности, и инфекций, проявляющихся примерно в первую неделю после рождения. Не у всех больных детей проявляются все эти признаки. К возбудителям относятся: вирус краснухи, цитомегаловирус, токсоплазма гондии, герпесвирус гоминис, бледная трепонема.

Общими клиническими признаками являются: аномалии центральной нервной системы, хориоретинит, остит, гепатоспленомегалия, анемия, пурпура, задержка внутриутробного развития.

Врожденная краснуха. В дополнение к перечисленным выше клиническим признакам у младенцев, подвергшихся внутриутробному заражению краснухой в первые три месяца беременности, могут быть дефекты глаз, пороки сердца и поражение восьмых черепно-мозговых нервов. Поражение центральной нервной системы может привести к задержке психического развития.

Диагноз врожденной краснухи может быть подтвержден обнаружением специфических флуоресцентных антител в зобе ребенка. Если и у матери, и у ребенка повышены антитела к краснухе, через четыре-шесть месяцев необходимо повторно измерить титр антител у ребенка. Если он все еще повышен, можно поставить ретроспективный диагноз врожденной краснухи. Больные дети могут выделять вирус в течение одного года после рождения и могут быть источником инфекции для других.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Тот факт, что эта инфекция встречается часто, имеет важное значение. У новорожденных обычно протекает бессимптомно, иногда вызывает относительно легкие последствия и редко вызывает тяжелый острый синдром. Клиническая инфекция может привести к умственной отсталости у младенцев, и есть некоторая информация, позволяющая предположить, что у значительного числа умственно отсталых детей может быть субклиническая инфекция цитомегаловирусом в неонатальном периоде.

Обнаружение вирусспецифических IgM или выделение вируса указывает на инфекцию, но не обязательно на клиническое заболевание. Ретроспективный диагноз ставится при обнаружении высокого титра связывающих комплемент антител при рождении и через четыре-шесть месяцев.

Врожденный токсоплазмоз. Протозоон токсоплазмы обычно встречается у животных, в том числе домашних, и является мощным источником инфекции для человека. Во время беременности микроорганизм может быть передан плоду от матери с нераспознанной легкой инфекцией. Большинство подвергшихся воздействию младенцев не пострадали, но воздействие на глаза и мозг у тех, у кого развились симптомы, может быть очень серьезным. Диагноз устанавливается либо путем обнаружения микроорганизма в спинномозговой жидкости, либо с помощью соответствующих серологических тестов у матери и ребенка.

Антибиотики при неонатальных инфекциях. Обычно считается ненужным или неразумным использовать антибиотики для профилактики у новорожденных. Однако может потребоваться их применение больному новорожденному до лабораторного подтверждения характера инфекции. В таких условиях весь материал для бактериологической диагностики должен быть получен до начала лечения.

Выбор антибиотика для ребенка с подозрением на инфекцию зависит от вероятного очага инфекции и знаний об обычных колонизирующих организмах в конкретной больнице. Поскольку эти соображения, вероятно, указывают на возможность наличия либо грамотрицательного, либо грамположительного микроорганизма, обычно выбирают комбинацию антибиотиков широкого спектра действия, таких как ампициллин и клоксациллин, канамицин и бензилпенициллин или гентамицин и цефазолин.

В любом случае антибактериальная терапия должна быть пересмотрена, если и когда известны организм и его чувствительные вещества. В случае менингита хлорамфеникол является дополнительным выбором из-за его широкого спектра действия и высокой концентрации в спинномозговой жидкости. Доза не должна превышать 25 мг/кг/сутки в первую неделю жизни, поскольку высокие дозы у недоношенных детей вызывают коллапс и смерть («синдром Грея»).

Офтальмия новорожденных. Это предотвратимое заболевание, возникающее у новорожденных детей из-за материнской инфекции, приобретенной в результате неосторожности во время родов; раньше он был причиной 50 процентов слепоты у детей. Раньше болезнь была очень тяжелой, но в настоящее время она имеет легкую природу.

Возникает плотная инфильтрация бульбарной конъюнктивы, веки отечны и напряжены. Позже веки становятся мягче и легче выворачиваются, конъюнктива становится сморщенной и бархатистой, а застой крови сменяется сильным зудом и конгестией со свободным выделением гноя, сыворотки и часто крови. В некоторых случаях образуется ложная мембрана, так что случай напоминает мембранозный конъюнктивит.

Существует большой риск изъязвления роговицы при нелеченой гонококковой офтальмии новорожденных, поскольку этот микроорганизм обладает способностью проникать в интактный эпителий. На малейшее помутнение следует смотреть с опаской, почти не возникают метастатические стоматиты и артриты. Артритные проявления обычно появляются на третьей или четвертой неделе и поражают колено, запястье, лодыжку или иногда локоть.

В неадекватных случаях могут возникнуть серьезные последствия. Если изъязвление роговицы заживает без перфорации, всегда остается много рубцов на этой ткани, но у младенцев туманность очищается больше. За перфорацией может следовать передняя синехиальная, спаянная лейкома, частичная или тотальная передняя стафилома, передняя капсульная катаракта или панофтальмит. Когда зрение не разрушено полностью, но серьезно нарушено из-за помутнений роговицы, нарушается развитие макулярной фиксации, которая имеет место в течение первых шести недель жизни, что приводит к развитию нистагма, который сохраняется на протяжении всей жизни; это может проявиться позже.

Конъюнктивит с включениями вызывается вирусом. Поскольку заболевание можно предотвратить, поэтому профилактическое лечение имеет первостепенное значение. Любые подозрительные выделения из влагалища в антенатальном периоде следует лечить. Закрытые веки новорожденного ребенка должны быть тщательно очищены и высушены. В каждый глаз закапывают по капле однопроцентного раствора азотнокислого серебра. За глазами нужно внимательно следить в течение первой недели.

При установленном заболевании и наличии гнойных выделений глаза необходимо промыть теплым физиологическим раствором и начать интенсивную терапию пенициллином, используя капли в концентрации 5000 ЕД/мл каждую минуту в течение получаса. Повторные промывания не нужны, так как, во-первых, пенициллин остается эффективным при наличии гноя, а во-вторых, выделения быстро исчезают. Скопившийся гной вытирают влажными ватными тампонами, капают пенициллин с пятиминутным интервалом в течение еще получаса, а лечение закрепляют получасовыми, а затем ежечасными инстилляциями в течение двух дней или около того. Затем используются вяжущие лосьоны.

Альтернативой является системное введение полного курса сульфаниламидов в виде сульфадиазина.

При отсутствии лечения антибиотиками или при работе с нечувствительными микроорганизмами следует полагаться на старомодное лечение повторным применением нитрата серебра вместе с повторными орошениями антисептическим раствором. Такое лечение, однако, крайне неудовлетворительно: часто возникают осложнения на роговицу, а выздоровление часто происходит медленно.

Атропин следует использовать во всех случаях, когда поражается роговица, так как это всегда сопровождается некоторым иритом; осложнения роговицы требуют очень активного лечения.