Гнойные заболевания клетчаточных пространств.

К гнойным процессам клетчаточных пространств относятся в основном флегмоны, локализованные в определенных фасциально-клетчаточных пространствах, расположенных в глубоких анатомических областях тела или в полостях, содержащих зачастую важные анатомические образования и склонные к распространению не только в пределах этих пространств, но и на соседние области и органы.

К этим флегмонам относятся флегмоны шеи, аксилярная и субпекторальная флегмоны, глубокие флегмоны конечностей, гнойный медиастинит, паранефрит, псоит и параколит, острый парапроктит.

Флегмоны шеи имеют ряд особенностей, связанных с обилием лимфатических сосудов и узлов, крупных кровеносных сосудов, нервных образований, особенностями строения фасциально-клетчаточных пространств, наличием полых органов, чаще всего являющихся источником инфекции. По некоторым данным из 800 лимфатических узлов, имеющихся у человека , 300 из них расположены на шее, что является причиной того, что гнойные процессы на шее имеют лимфогенное происхождение и чаще всего протекают в виде аденофлегмон. Инфекция в лимфатические узлы шеи проникает из гнойных и воспалительных очагов верхних дыхательных путей (ангины, фарингиты, заболевания полости носа и его пазух), при отитах, стоматитах, из кариозных зубов, при остеомиелитах челюстей, инфицированных ранах и гнойных заболеваниях головы и шеи, при тиреоидитах и струмитах, при открытых и закрытых повреждениях шейного отдела, пищевода, глотки и трахеи.

Флегмоны могут локализоваться в подбородочной, подчелюстной областях, над рукояткой грудины, спереди трахеи (возможно распространение гноя в переднее средостение), позади трахеи или пищевода (возможно распространение гноя в заднее средостение и заглоточное пространство), сзади, спереди, по ходу, или по задней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в боковом треугольнике шеи, или любая локализация под поверхностной мышцей шеи.

Возбудителями гнойных заболеваний этой локализации являются стафилококки, стрептококки, или неклостридиальные анаэробы. Для клиники флегмон шеи характерны общие (интоксикация, высокая температура) и местные симптомы (боли, отек, усиливающаяся при пассивных и активных движениях головой, краснота, флюктуация, резкая болезненность), но при глубоких процессах краснота и флюктуация могут отсутствовать. Отмечается вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея).

При флегмонах шеи необходимо возможно раннее вскрытие и дренирование гнойников с обязательным учетом анатомо-топографической проекции нервных, сосудистых и других важных образований. В комплекс лечения здесь включается антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия.

Флегмоны шеи дают тяжелые осложнения, основные из них: распространение гноя на средостение и заглоточное пространства, гнойная эррозия сосудов иногда с смертельным кровотечением, прорыв гнойников в трахею, пищевод, глотку, повреждение нервных образований.

Флегмоны подмышечной впадины зачастую являются аденофлегмонами, при заносе инфекции с областей оттока лимфы в региональные подмышечные лимфатические узлы при гнойных заболеваниях и инфицированных ранах кисти, предплечья, плеча, надплечья, грудной клетки. Клинически течение этого гнойного процесса не отличается от течения процессов других локализаций. В запущенных случаях возможен прорыв гнойника в дельтовидную область и дальше на плечо через квадратное отверстие в лопаточную область и через трехстороннее отверстие в область наружного шейного треугольника в ложе сосудисто-нервного пучка шеи.

Оперативное и комплекс консервативного лечения идентичен лечению гнойных процессов других локализаций.

Субпекторальные флегмоны располагаются под большой или под малой грудными мышцами (поверхностное и глубокое пространства). Эти флегмоны могут быть следствием заноса инфекции при ранениях, затеках гноя из соседних областей и вследствие аденофлегмон. Основные их симптомы: отек, боли и болезненность, а также приведение плеча к грудной стенки. Попытка отведения плеча резко болезненна. Ввиду глубины расположения этих гнойников такие симптомы как краснота, местная температура и флюктуация не наблюдаются. При вскрытии этих гнойников разрез проводится по месту наибольших изменений, или параллельно и ниже ключицы или же по нижне-наружному краю большой грудной мышцы.

При глубоких флегмонах конечностей гнойный процесс распространяется под фасцией и между мышцами. Инфекция попадает при ранениях, ожогах, гематогенно, лимфогенно или в результате гнойных затеков.

В области плеча процесс может локализоваться в ложе сосудисто-нервного пучка, влагалище мышц сгибателей и разгибателей, или в верхней трети плеча под дельтовидной мышцей, а также по ходу лучевого и локтевого нервов. В области предплечья гнойный процесс может локализоваться в ложе сгибателей, разгибателей и в наружном ложе, а также в пространстве Пирогова-Парона (глава 23).

На бедре имеется три основных фасциальных пространства: ложе сгибателей, разгибателей и приводящих мышц. Большую роль в распространении глубоких флегмон бедра играет бедренный треугольник, ограниченный сверху пупартовой связкой и по бокам, с медиальной стороны длинной приводящей мышцей (m. аdductor longus), с латеральной портняжной мышцей (m. sartorius), дном треугольника является подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), гребешковая мышца (m. pectineus). Поверхностные гнойники этой области могут распространяться по лимфатическим путям по ходу бедренной вены, или через поверхностную фасцию. Гнойники области таза, мочевые затеки могут распространяться по ложу приводящих мышц, а гнойники околопрямокишечной области могут распространяться на заднюю поверхность бедра.

В области голени также имеются три фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное. Глубокое межмышечное пространство бедра по ходу сосудисто-нервного пучка соединяется с таким же пространством на голени и на стопе, по которому гнойный процесс может распространяться в обеих направлениях.

Глубокие флегмоны конечностей характеризуются тяжелыми общими симптомами (высокая температура, боли, ознобы и др.). Местно отмечается напряжение, увеличение лимфоузлов, отек. Краснота и флюктуация вследствие глубокого расположения гнойника наблюдаются редко и лишь при его прорыве в подкожную клетчатку. Со стороны крови отмечается повышение количества лейкоцитов, ЛИИ, эозинопения и лимфоцитопения. Глубокие флегмоны конечностей следует дифференцировать с травмами, тромбофлебитом глубоких вен, гематогенным остеомиелитом.

Основным методом лечения глубоких флегмон конечностей является их вскрытие и дренирование с ревизией полости гнойника, разделением фасциальных перегородок ограничивающих локализованные гнойные полости. Направление разрезов должно быть параллельным ходу сосудов.

Осложнениями глубоких флегмон конечностей является сепсис и аррозивные кровотечения.

Консервативное лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, рациональное питание, иммунотерапию и др.

К клетчаточным пространствам грудной и брюшной полостей относятся: средостение, забрюшинное пространство и клетчаточные пространства таза. Забрюшинное пространство по Stromberg делится на паракольную, паранефральную и собственно забрюшинную клетчатку. В полости таза имеются превезикальное (пространство Retzi), ретроректальное и параметральное пространства. Пространства брюшной полости и таза по ходу сосудов сообщаются друг с другом или переходят одно в другое.

Медиастиниты могут иметь первичное (проникающие ранения, инородные тела и разрывы трахеи, бронхов, пищевода, операции на органах средостения) и вторичное происхождение (флегмоны шеи, нагноительные процессы легких и плевры, остеомиелит грудины и позвоночника).

По локализации медиастиниты, как и средостение, делятся на передние и задние, которые в свою очередь подразделяются на верхние и нижние. Зачастую медиастинит возникает остро и протекает тяжело, но иногда при гнойных заболеваниях других локализаций переход его на средостение может протекать в стертой форме. Однако общие симптомы (интоксикация, температура и др.) выражены при медиастинитах в значительной степени. Местно характерны боли при дыхании и при глотании (симптом Reddinger). При переднем медиастините отмечаются боли за грудиной и болезненность при надавливании на нее, усиление болезненности при запрокидывании головы (симптом Герке-Романова). Иногда отмечается отек шеи, лица, набухание шейных вен, а при повреждениях трахеи или пищевода подкожная эмфизема. При задних медиастинитах отмечаются боли в межлопаточной области с иррадиацией кпереди по межреберным нервам. При задне-нижних медиастинитах развивающихся вследствие перфорации или разрыва нижне-грудного отдела пищевода наблюдаются кинжальные боли в эпигастрии и такие медиастиниты необходимо дифференцировать с прободными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки.

Гнойный процесс средостения может вызывать сдавление аорты и легочной артерии, а также трахеи, пищевода и нервов. При сдавлении возвратных нервов возникает осиплость голоса, при сдавлении блуждающего нерва приступообразный кашель, при сдавлении диафрагмального нерва икота или паралич диафрагмы, при сдавлении симпатического ствола синдром Горнера (западение глазного яблока и гиперемия соответствующей половины лица). Перкуторно определяется расширение средостения.

В диагностике медиастинитов важное значение придается анамнезу, данным клиники, анализов крови (повышение лейкоцитов крови и ЛИИ), данным рентгенологического исследования (расширение средостения, наличие в нем газа и уровней жидкости, а при контрастном исследовании пищевода затек контраста из пищевода в окружающие ткани в случаях его повреждения). Помогают установлению диагноза и эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и трахеобронхоскопия).

В хирургическом лечении при задне-верхних медиастинитов применяется левосторонняя шейная медиастинотомия по В.И.Разумовскому (1899). Разрез делается по внутреннему краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок отодвигается кнаружи. Рассекается двубрюшная мышца. Щитовидная железа отодвигается кнутри. Обнажается околопищеводное пространство и пищевод. Гнойный очаг ревизируется, загрудинные затеки и околопищеводное пространство дренируются. При передних медиастинитах используется доступ над яремной вырезкой по Jehn-Nissen.

При задне-нижних медиастинитах применяется лапаротомный доступ с выделением абдоминального отдела пищевода, ушиванием его дефекта, окутывание его дном желудка по Ниссену, дренированием брюшной полости и околопищеводного пространства через брюшную стенку.

При диффузном медиастините, особенно при перфорации пищевода применяется доступ по В.Д.Добромыслову (1910), путем торакотомии справа. Медиастинальная плевра вскрывается, дефект в пищеводе ушивается, средостение дренируется самой толстой трубкой, а плевральная полость обычной трубкой. При ограниченных гнойниках заднего средостения на уровне IX-XI грудных позвонков может быть использована задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И.Насилову (1888). Транстернальный доступ используется лишь при медиастинитах вследствие перихондрита грудины. Могут применяться парастернальный внеплевральный доступ при гнойниках переднего средостения, а также передняя предбрюшинная трансдиафрагмальная медиастинотомия без вскрытия брюшной полости, при гнойниках задне-нижнего средостения.

Гнойные процессы забрюшинной клетчатки включают в себя гнойный параколит, паранефрит и псоит, а также гнойники собственно забрюшинной клетчатки зачастую они являются результатом аденофлегмон, а также травм и операций. Причиной параколитов могут быть травмы, инородные тела и заболевания восходящего и нисходящего отделов толстой кишки (дивертикулы, язвы, опухоли). Паранефриты возникают чаще вторично в результате пиелонефритов, почечно-каменной болезни, пионефрозов. Псоиты как правило являются результатом аденофлегмон, заболеваний толстой кишки и червеобразного отростка. Иногда причиной забрюшинных гнойников могут быть панкреонекрозы, остеомиелиты костей таза, позвоночника. В 40% случаев причину забрюшинных гнойников установить не удается.

Если первичный источник гнойника забрюшинной клетчатки не установлен, то в своих начальных стадиях заподозрить его бывает сложно, так как в клиническом течении заболевания преобладают общие симптомы (высокая температура с ознобами, недомогание, слабость, головная боль), поэтому таким больным часто ставят диагноз гриппа, тифа или других инфекционных заболеваний. Местные симптомы не выражены. Боли не имеют определенной локализации, часто мигрируют и имеют иррадиационный характер ввиду обилия нервных связей забрюшинного отдела с другими частями тела (грудной отдел позвоночника, бедра, ягодицы, тазобедренный сустав и др.), усиливаясь при движениях, или перемене положения. При пальпации в брюшной полости могут быть обнаружены инфильтраты, болезненные при пальпации. В первые дни болезни обнаруживается контрактура бедра с соответствующей стороны, особенно выраженная при гнойных псоитах с локализацией гнойников в подвздошных и паховых областях. Больные ходят низко согнувшись вперед и в больную сторону. Бедро согнуто с небольшой ротацией кнутри и приведением. При попытке разогнуть бедро боли усиливаются (псоас-симптом). При паранефритах и параколитах боли, а также другие местные симптомы имеют более локализованный характер. Важным симптомом паранефрита является припухлость и отек поясничной области, а при его локализации у верхнего полюса почки возможен выпот в плевральной полости. Пальпация поясничной области болезненна и симптом поколачивания резко положителен.

Осложнениями забрюшинных гнойников могут быть их прорыв на бедро, в плевральную или в брюшинную полость, в ободочную или в прямую кишку. Из дополнительных методов исследования кроме общего анализа крови и мочи, определения ЛИИ важное значение имеют УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенологические методы, а при паранефритах экскреторная урография.

Консервативное лечение проводят в серозно-инфильтративной фазе, а при его неэффективности при наличии неопровержимых данных за абсцедирование показано оперативное лечение.

Если причиной забрюшинных гнойников является инфицированный панкреонекроз, то вскрытие и дренирование таких гнойников производится лапаротомным доступом.

При подвздошно-паховой локализации гнойников применяют забрюшинный доступ в подвздошной или в паховой области (параллельно паховой складке на 1-2 см кнутри от нее (Н.И.Пирогов). При поясничной локализации гнойников разрез производится над гребнем подвздошной кости, а при паранефритах осуществляется доступ по С.П.Федорову – линия разреза по биссектрисе реберно-позвоночного угла и к наружному краю прямой мышцы живота. При параколитах разрез проводят по боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечной линий.

Парапроктит – это гнойно-воспалительный процесс около-прямокишечной клетчатки. Инфекция сюда зачастую проникает через выводные протоки анальных желез вырабатывающих слизь и открывающихся в анальную крипту. Закупорка выводных протоков этих желез с развитием воспаления и абсцедирования ведет к парапроктиту. Воротами инфекции здесь могут быть и повреждения кожи перианальной области слизистой анального канала и прямой кишки. Причиной заболевания может быть разнообразная флора, в том числе и анаэробы. По локализации парапроктит может быть подкожным, подслизистым, седалищно-прямокишечным (ишеоректальный), ретроректальным, тазово-прямокишечным (пельвиоректальный).

Клиника парапроктитов характеризуется как общими, так и местными симптомами. Местные симптомы характеризуются болями в заднем проходе, усиливающимися при дефикации, ходьбе, натуживании, кашле, иногда отмечается задержка мочи. При подкожных и ишеоректальных гнойниках может отмечаться припухлость и краснота в перианальной области, при подслизистых, пельвиоректальных и ретроректальных парапроктитах эти симптомы могут отсутствовать. При ректальном исследовании может определяться болезненный инфильтрат, а при пельвиоректальных парапроктитах такой инфильтрат может определяться и над лоном с соответствующей стороны. Лечение парапроктитов в основном оперативное. Разрез делается в проекции гнойника, параллельно ходу волокон анального сфинктера. При вскрытии пельвиоректальных гнойников после разреза кожи, разделения подкожной клетчатки левой рукой инфильтрат придерживается над лоном в направлении которого из разреза в перианальной области правой рукой проводится длинный зажим или прямой корнцанг и после перфорации его кончиком мышцы поднимающей задней проход, кончик зажима направляется на гнойник, который вскрывается и дренируется.

Перед вскрытием парапроктитов в их полость вначале рекомендуется ввести красящее вещество (метиленовая синька, бриллиантовый зеленый) для прокрашивания причинной анальной железы с последующим ее иссечением в просвет прямой кишки с целью предупреждения развития хронического парапроктита (параректальные свищи). После вскрытия парапроктитов проводится комплекс консервативного лечения. Тяжелым осложнением острого парапроктита может быть прорыв пельвиоректальной его формы в брюшную полость с развитием перитонита.

После оперативного или самопроизвольного вскрытия острого парапроктита может развиться его хроническая форма в виде параректальных свищей, которые делятся на полные – одно отверстие открывается в просвет прямой кишки, а второе на кожу и неполные, при которых имеется одно отверстие, которое открывается в просвет кишки (неполный внутренний свищ), или на кожу (неполный наружный свищ). По отношению к волокнам анального сфинктера свищи делятся на интрасфинктерные – ход свища от слизистой, под ней, под кожей и второе отверстие свища открывается на кожу, трансфинктерный – ход свища через волокна сфинктера и экстрасфинктерные – ход свища от слизистой в клетчатке окружающей сфинктер и на кожу перианальной области.

В диагностике используется ректальное пальцевое исследование, аноскопия, фистулография, фистулоскопия.

Лечение интрасфинктерных свищей заключается в их иссечении в просвет анального канала по Габриэлю. При трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах предпочтительно применение лигатурного метода.

Литература

1. Основы колопроктологии. Руководство для врачей / Под ред. Г.И.Воробьева.- Ростов на Дону.-Феникс.-2001.-410 с.

2. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия / С.Попкиров.-София.-«Медицина и физкультура».-1974.-479 с.

3. Стручков В.И. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей / В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков.-М: «Медицина».-1991.-500 с.

Глава 30.