Кишечные, внутренние и почечные кровотечения. Описание

Кишечные кровотечения могут явиться результатом язвенной болезни, геморагического синдрома, авитаминоза, гемороя, инфекционных болезней, опухолей. Как результат язвенной болезни, кишечное кровотечение, подобно желудочному, может быть первым проявлением скрыто протекавшего язвенного процесса. При кишечном кровотечении испражнения становятся черными, дегтеобразными. При обильных и повторных кровотечениях больной ощущает дурноту, головокружение, в ряде случаев наступает обморочное состояние.

По характеру кишечные кровотечения ничем не различаются, например, при авитаминозах, опухолях, геморагическом синдроме и т. п. Поэтому установление причинного момента излияния измененной крови без учета ряда привходящих моментов невозможно. В случаях повторного кровотечения (мелена), если врач располагает анамнестическими, лабораторными, рентгенологическими данными, естественно, диагностика облегчается.

В противном случае необходимы наблюдения в течени некоторого времени, ряд лабораторных исследований, рентгеноскопия, рентгенография. Поэтому диагноз врача скорой или неотложной помощи может быть только предположительным за исключением случаев, когда язвенный процесс является давно установленным фактом.

В отношении кишечного кровотечения при авитаминозе и геморагическом синдроме можно повторить все сказанное о желудочных кровотечениях подобного рода.

Гемороидальные кровотечения характеризуются алым цветом излившейся крови; обычно исследование больного сразу же дает возможность установить наличие гемороя.

Подобного рода излияния алой крови наблюдаются и при злокачественных новообразованиях прямой кишки; обычное исследование дает возможность распознать поражение. (Надо отметить, что кровь в кале, правда, только в виде примеси, является признаком инвагинации, но картина данного процесса столь характерна, что вряд ли ее можно смешать с чем-либо другим. Более подробно мы остановимся на этом в разделе о болях в животе).

При инфекционных заболеваниях возможны обильные кишечные кровотечения, например, при брюшном тифе в момент отторжения струпьев (третья-четвертая неделя): такие кровотечения могут быть и смертельными. Врачам скорой и неотложной помощи приходится не часто встречаться с такими кровотечениями, так как они являются большей частью больничными. Очень редко при так называемых случаях амбулаторного тифа подобное кровотечение может случиться у больного, переносящего болезнь «на ногах».

Поэтому врачи скорой и неотложной помощи должны о них помнить. Для дифференциальной диагностики в таких случаях нужно обращать внимание на сухой, обложенный язык, на вздутие, урчание и болезненность в области слепой кишки, увеличение селезенки, иногда наличие розеолы. Температура не является показательной, ибо при обильных кровотечениях даже до того высокая температура может снизиться и стать нормальной и даже субнормальной.

Надо упомянуть о кровотечениях при дизентерии. При данном заболевании никогда кровотечение не бывает обильным. Выделение крови алого цвета сопровождается болями ,в животе и тенезмами. Резкая болезненность в области сигмы, а иногда по ходу толстого кишечника сразу направляет мысль врача в правильную сторону.

Кишечные кровотечения при желтухах распознаются без труда вследствие наличия основного признака—желтухи. Большей частью такие случаи являются больничными, и врачам скорой и неотложной помощи почти не приходится встречаться с ними.

Почечные кровотечения встречаются также довольно редко в практике врачей скорой помощи. Мы говорим только об обильных кровотечениях, которые могут служить поводом для вызова врача скорой помощи, и не останавливаемся на большом количестве случаев различного рода гематурии. Обильные кровотечения из почек могут наблюдаться при ушибе области почек, при инфаркте, новообразованиях почек и пузыря, геморагическом цистите.

Общим признаком всех этих кровотечений является обильное выделение при мочеиспускании чистой крови темного цвета. Кровотечение может быть однократным и повторным, иногда продолжаясь несколько дней. Оно также может сопровождаться головокружением, чувством тошноты, иногда обморочным состоянием.

Ушиб области почек, являющийся результатом травмы, конечно, может быть легко диагностирован. Инфаркт почки распознается на основании имеющихся признаков недостаточности кровообращения, на фоне которых появляются сильные боли в области почек и последующая гематурия. Надо отметить, что в ряде случаев инфаркт почек проходит без болей. Новообразования почек, вызывающие гематурию, могут быть установлены тщательным урологическим обследованием.

Внутренние кровотечения или кровоизлияния дают некоторые особенности клинической картины, которые нужно правильно оценивать. Диагноз их в некоторых случаях устанавливается только на вскрытии, между тем имеются все возможности для прижизненного распознавания и в ряде случаев даже точной топической диагностики.

В результате обильного внутреннего кровотечения, как следствие потери крови, наступает резкое малокровие. Обмороки могут иногда следовать один за другим. Пульс при этом едва прощупывается, нитевидный, в промежутках между обмороками мягкий и легко сжимаемый.

В практике с такими кровотечениями приходится встречаться при разрыве аневризмы, разрыве сосудов органов брюшной полости, разрыве трубы при внематочной беременности, Некоторые аневризмы, например, аневризма брюшной аорты, могут прорываться в пищевод или кишку и давать картину желудочного либо кишечного кровотечения. В случае прорыва аневризмы в трахею или бронх возможна картина легочного кровотечения.

В ряде случаев разрыв аневризмы сопровождается внутренним кровотечением, смертельным обмороком и быстро заканчивается смертью. Врач скорой помощи, вызванный к такому больному, видя обморочное состояние, подходит к нему со всем арсеналом мероприятий, принятых для оказания помощи при обмороках, и подчас не диагностирует внутреннего кровотечения, хотя диагностика вполне возможна.

Некоторые считают, что такая диагностика лишена всякого практического значения. В случае разрыва аневризмы действительной скорой помощи больному оказать нельзя, но нет нужды доказывать, что правильное распознавание разрыва трубы или разрыва селезенки намечает пути к действию и своевременная операция спасает жизнь человеку.

Мы остановимся подробнее на дифференциальной диагностике внутренних кровотечений в главе о болях в животе, так как любое такое кровотечение характеризуется более или менее выраженным болевым синдромом. Здесь же ограничимся только следующими указаниями: в отличие от кровотечений носовых, легочных, желудочных внутреннему кровотечению предшествует внезапный сильный болевой приступ («удар острым предметом в живот») с последующим обмороком или рядом обмороков. Это является отличительным признаком любого внутреннего кровотечения.

О мозговых кровотечениях будет сказано в разделе «Коматозные состояния». При установлении места происхождения кровотечения и предположительного диагноза необходимо сразу же приступить к оказанию срочной помощи с целью остановки кровотечения.

Всякое кровотечение, независимо от того, обильно ли оно или незначительно, есть показание к немедленному действию. В первую очередь — действие, направленное к прекращению кровотечения, вопросы же диагностики разрешаются попутно.