Техника оперативного вмешательства. Подготовка и укладка пациента

Подготовка и укладка пациента. В ходе вмешательства желательно использование тракции для облегчения манипуляций. Фактически она помогает стабилизировать позвоночник, а также несколько «ослабить» его за счет собственной эластичности. Кроме того, тракция облегчает установку крюков и стержней. Очень важно уменьшить дистрагирующее усилие во время ротации корригирующего стержня, чтобы снизить уплощающее ее действие на сагиттальный контур позвоночника.

В некоторых случаях предпочтительно использовать очень умеренную дистракцию, чтобы не менять величину существующей фронтальной деформации. Эта кривизна позволяет лучше корригировать грудной лордоз в ходе «деротирующего маневра». В целом тракция не должна превышать 25% веса тела, и, по данным R. Zeller и J. Dubousset [1997], никогда не приводила к неврологическим осложнениям. Тракция прилагается через окципито-мандибулярный воротник с подушечками при идиопатическом сколиозе и «гало»-аппаратом у больных с нейромышечным сколиозом.

Укладка в операционное положение на тракционный стол (лучше всего — стол Котреля) должна быть очень аккуратной. Брюшную стенку следует полностью освободить, чтобы избежать сдавления нижней полой вены. Слишком большое отведение плеч может вызвать натяжение плечевых сплетений. Ноги в большинстве случаев должны лежать в одной плоскости с туловищем, чтобы облегчить коррекцию поясничного гиперлордоза или кифоза.

Разрез кожи. Линия разреза должна быть прямой, даже если она не будет повторять хода линии остистых отростков. В противном случае на спине у больного останется косметически мало приемлемый полуовальный рубец, так как форма операционной раны и, соответственно, послеоперационного рубца никогда не меняется в зависимости от коррекции деформации позвоночника.

Разрез при необходимости может быть продлен дистально — до уровня L2- L3, чтобы достичь гребня подвздошной кости путем подкожной туннелизации и не делать второго разреза с целью получения аутотрансплантатов. Подготовка задних отделов позвонков включает тщательное удаление мягких тканей на всем протяжении будущей зоны блока, куда входят остистые отростки, полудужки, суставные и поперечные отростки.

Иссечение капсул дугоотростчатых суставов обычно производится электрокаутером, как и подготовка поперечных отростков. Окончательная подготовка задних отделов, включая поперечные отростки, означает полное освобождение этих отделов от мягких тканей, и эти манипуляции очень важны, поскольку от этого зависят качество костного блока и отдаленный результат лечения.

Установка крючков. Эта манипуляция в большинстве случаев включает формирование краниального и каудального многоуровневых захватов, а также установку промежуточных крючков, играющих важную роль при деротации, и апикального крючка.

Нижний предел конструкции. Опыт показывает, что при формировании каудальной части конструкции во всех возможных случаях желательно использовать конфигурацию, называемую «обратным (реверсивным) захватом» [Shufflebarger, Clark, 1990]. Этот вариант дает целый ряд преимуществ:

во-первых, очень надежную фиксацию;

во-вторых, обеспечение лордозирующего эффекта во время ротации стержня, а вместе со стержнем — нижнего конца конструкции: лордозирование в переходном грудопоясничном отделе позвоночника обеспечивается действием разнонаправленных крючков, установленных на корригирующем стержне инфра- и супраламинарно (рис. 7.56); это также предотвращает развитие переходного кифоза дистальнее конструкции;

в-третьих, формирование «обратного захвата» дает выраженный косметический эффект, выражающийся в нормализации формы треугольников талии.

Рис. 7.56. Формирование «реверсивного» захвата, по Н. Shufflebarger и С. Clark [Zeller, Dubousset, 1997]

При формировании «обратного захвата» используются только ламинарные крючки различных типов. Сначала имплантируются два крючка на стороне корригирующего стержня (для правосторонних сколиозов — слева).

Установка инфраламинарного крючка на концевой позвонок достаточно проста. Желтую связку острым тонким скальпелем отделяют от дужки для обнажения ее нижнего края. В некоторых случаях, особенно в нижнепоясничном отделе позвоночника, полудужка расположена очень вертикально, что повышает риск соскальзывания крючка. В этих ситуациях лучше использовать косой ламинарный крючок, форма его язычка больше соответствует анатомии дужки.

Второй крючок (супраламинарный) устанавливают на 1-2 сегмента краниальнее. Положение его относительно первого крючка определяется характером деформации: при более пологой и протяженной дуге бывает целесообразнее поместить супраламинарный крючок на 2 сегмента выше инфраламинарного. Установка супраламинарного крючка, который обычно имеет широкий язычок, мало чем технически отличается от установки инфраламинарного.

На противоположной стороне нижнего конца конструкции в «реверсивном» захвате используется два крючка противоположной ориентации — супра- и инфраламинарный, которые при необходимости могут располагаться на уровне одного межпозвонкового пространства. Это дает возможность более эффективно нормализовать положение и форму самого каудального из включенных в зону спондилодеза межпозвонковых дисков.

Супраламинарный крючок на правой половине «реверсивного» захвата в связи с торсией поясничных позвонков нередко оказывается стоящим очень глубоко, что в дальнейшем затрудняет введение в его просвет нижнего конца стержня. В связи с этим рекомендуется использовать крючок с удлиненным телом (рис. 3 цв. вклейки). Иногда приходится немного истончать верхнюю полудужку для более удобного помещения обоих крючков. Эта резекция должна быть достаточной, чтобы облегчить манипуляции с крючками во время введения стержня.