А. Инструментарий в апикальной зоне — технические аспекты.

1. При грудном мобильном лордосколиозе (рис. 7.45, 7.46) первоначально инструментарий устанавливают на вогнутой стороне. Промежуточные крючки, расположенные дивергентно, помещают на наиболее малоподвижные позвонки (определяются на снимках с наклоном) выше и ниже апикального. Ротация вогнутого стержня направлена против вогнутости для восстановления кифоза. При работе на выпуклой стороне педикулярный крючок располагается на апикальном позвонке. Стержень на выпуклой стороне имплантируется после ротации стержня на вогнутой стороне. Контурирование выпуклого стержня должно быть меньшим, чем на вогнутой стороне, для достижения большей деротации.

Рис. 7.45. Мобильный лордосколиоз: вершинный стратегический позвонок определяется на спонди- лограмме в положении стоя как самый горизонтальный; боковой наклон выявляет наиболее ригидные межпозвонковые диски: здесь устанавливают два противоположно ориентированных крючка (изогнутые стрелки показывают локализацию и ориентацию крючков); А — вершинный позвонок. Все эти детали рекомендуется наносить на спондилограмму при планировании вмешательства

Рис. 7.46. Предоперационное планирование для грудного лордосколиоза: каждый крючок следует отмечать на спондилограмме изогнутой стрелкой; стержень на вогнутой стороне имплантируется первым и ротируется в направлении вогнутости

2. Мобильный грудопоясничный или поясничный кифосколиоз (рис. 7.47, a, б) требует другого подхода. Сначала «инструментируется» выпуклая сторона. Крючки или шурупы (последние — только для поясничного отдела позвоночника) располагаются конвергентно на соседних с вершинными позвонками — выше и ниже. Ротация выпуклого стержня первоначально направлена в сторону выпуклости для восстановления лордоза, затем осуществляется переход на вогнутую сторону. Крючок, установленный на вершинный позвонок либо сразу ниже или выше него, используется для дальнейшей деротации и дополнительной фиксации.

Рис. 7.47. Поясничный сколиоз: а — первым имплантируют стержень на выпуклой стороне дуги и ротируют его в сторону выпуклости для восстановления лордоза; черный цвет стержня — до ротации, белый — после (стрелками отмечена ориентация крючков); б — та же конструкция, с использованием апикальных транспедикулярных шурупов

Ротационная манипуляция на вогнутой стороне мобильного грудного лордосколиоза отталкивает стержень дорсально. Следовательно, язычок ламинарного крючка отходит от спинного мозга. Таким образом, большие ламинарные крючки, используемые близко к апикальной зоне, безопасны у больных лордосколиозом с нормальными размерами позвоночного канала.

С другой стороны, при мобильных кифосколиозах ротационное усилие смещает крючки вентрально. Поэтому лучше использовать крючки с малыми размерами язычка, для предотвращения его глубокой протрузии в канал с риском вторичной компрессии спинного мозга.

Б. Инструментарий в верхней и нижней концевых зонах (рис. 7.48). Концевые позвонки включаются в зону блока на обеих сторонах для обеспечения скручивающего усилия, результатом которого является горизонтализация позвонков. Могут использоваться ламинарные или педикулярные крючки, в соответствии с их расположением в грудном и поясничном отделах.

В грудном отделе рекомендуется использование захватов: они создаются для лучшей стабилизации с помощью педикулярного крючка и поперечного отростка (поперечно-педикулярный захват) или педикулярного и ламинарного крючков (ламинарно-педикулярный захват).

Рис. 7.48. Верхняя граница конструкции — педикулярно-поперечный либо педикулярноламинарный захват (последний более эффективен при кифотических деформациях)

Обычно захват используется на выпуклой стороне, но может устанавливаться и билатерально (например, при наличии кифозирующего усилия). В недавнем прошлом во время ротации вогнутого стержня педикулярный крючок верхнего конца имел тенденцию к смещению в позвоночный канал. Для предотвращения такого смещения следует использовать поперечнопедикулярный захват проксимально на вогнутой стороне деформации.

На нижнем конце зоны спондилодеза (рис. 7.49) есть различные возможности компоновки инструментария с использованием крючков или сочетания их с шурупами. В трудных случаях фиксация двух последовательных нижних позвонков может повысить жесткость фиксации и улучшить баланс туловища.

Рис. 7.49. Варианты формирования нижней границы конструкции

В. Множественные деформации с переходными зонами (две первичных дуги и т. д.) (рис. 7.50). Промежуточные сегменты между дугами должны включаться в блок в соответствии с базовыми принципами, описанными ранее для кифо- и лордосколиозов. Если дуги мобильны, делается попытка использовать только один стержень на каждой стороне для обеих дуг.

Для этого используются ламинарные или педикулярные крючки. Дополнительно в грудопоясничном переходе между двумя дугами (очень нестабильный отдел, даже в нормальном позвоночнике) делается попытка установить крючок на каждый позвонок — для большей надежности фиксации (обычно Th11, Th12, L1).

Рис. 7.50. Предоперационное планирование по фасной спондилограмме при двойных дугах: 1а, 16 — апикальные зоны; 2 — нижняя концевая зона; 3 — верхняя концевая зона; 4 — переходная зона; 5 — окончательный план

Иногда каждая дуга двойной деформации требует раздельной коррекции (например, ригидные двойные грудные дуги). В этих случаях используются коннекторы («домино» или коннекторная трубка), чтобы связать два стержня на каждой стороне. Некоторые поясничнокрестцовые деформации хорошо исправляются с помощью таких коннекторов. Естественно, конструкция, состоящая из двух стержней, механически прочнее состоящей из четырех.

Г. Особые случаи.Иногда нижний отдел деформации, требующий включения в зону спондилодеза, бывает расположен в пояснично-крестцовом отделе.

Дуга в ряде случаев достигает крестца. Это бывает при паралитических, врожденных и дегенеративных деформациях и сопровождается перекосом крестца. В таких случаях крестцовотазовый блок следует рассматривать как последний позвонок в дуге.

Когда устранены деформации тазобедренных суставов и нижних конечностей (или если такие деформации отсутствуют) и когда таз рассматривается как последний позвонок в деформации, решение о включении крестца в блок строится на трех элементах: данных патологической анатомии, подвижности (функция) и пластичности.

1. Патологическая анатомия (рис. 7.51, а, б).

Рассмотрим пояснично-крестцовую зону (L4, L5, S1). Деформация может, как и в грудопоясничном отделе позвоночника, иметь здесь пологую тазовую кривизну. Она может быть ориентирована и в противоположную сторону, с противоположной деформацией крестца. После коррекции проксимальной позвоночной деформации, если таз уравновешен в состоянии покоя в трех плоскостях (стоя или сидя), крестец можно не включать в блок.

Рис. 7.51. Классификация перекосов таза: а — «регулярный», когда таз наклонен в трех плоскостях в том же направлении, что и поясничный отдел позвоночника; б — противоположный, когда таз и поясничный отдел позвоночника наклонены в разные стороны

Если же после коррекции деформации позвоночника таз остается нестабильным в одной из плоскостей (независимо от причин — они могут быть анатомическими, постуральными или функциональными, из-за мышечного дисбаланса), спондилодез должен быть продлен до крестца. Дооперационное планирование уровней установки CDI должно учитывать такой подход и особенности поясничного отдела позвоночника, в отличие от пояснично-крестцового отдела.

2. Функция. Таз рассматривается как «вставочная» кость, независимо от функции (сидя, стоя и даже лежа). Степень свободы, если крестец не включен в блок, может быть полезной, если позвоночник полностью уравновешен. Вследствие нарушения равновесия позвоночника резко начинает страдать его функция, стабилизация же улучшает исход.

3. Пластичность. Следует учитывать, что несозревшая кость сохраняет это свойство. Крестец может быть деформирован за счет нарушенного роста, и такие деформации могут быть исправлены устранением деформации не позвоночника или нижних конечностей, а самого крестца (например, с помощью остеотомии крестца).

Фиксация таза может быть достигнута шурупами или пластинами. Таз может рассматриваться как экстравертебральное тело, удлиняющее позвоночник дистально. Такшц образом, принципы инструментирования этого концевого позвонка (таза), упоминавшиеся выше, должны быть следующими: концевой позвонок (таз) инструментируется с обеих сторон для регоризонтализации во фронтальной плоскости, в дополнение к фронтальной и сагиттальной коррекции. Стержни, идущие от позвоночника, фиксируются к шурупам, крепящимся к крестцу. Если это невозможно, стержни могут быть прикреплены коннекторами к крестцовому инструментарию.

Д. CDI при ригидных и больших деформациях. Иногда требуемый объём ротации длинного вогнутого стержня не может быть достигнут. Так обычно бывает при очень ригидных протяженных деформациях (рис. 7.52, а, б) — более 90° в положении стоя и более 60° при боковом наклоне. В этих случаях необходимо использовать два стержня на вогнутой стороне. Первый стержень — короткий, подогнанный под апикальную зону. Он крепится к верхнему и нижнему промежуточным позвонкам на вогнутой стороне деформации. Этот короткий стержень ротируется, насколько возможно.

Рис. 7.52. Большие ригидные деформации: а — фронтальная плоскость — два стержня на вогнутой стороне дуги: короткий может быть несколько ротирован, длинный изогнут и ротируется, если это необходимо, например, для восстановления лордоза в области поясничного проивоискривления; б — сагиттальная плоскость

Затем устанавливается более длинный стержень. Он крепится к выбранному верхнему концевому позвонку педикулярным крючком (плюс-минус промежуточный крючок) и к избранному нижнему концевому позвонку — ламинарным крючком (плюс-минус промежуточный крючок). Этот второй стержень может быть ротирован, если его нижний конец подогнан под лордоз, чтобы восстановить лордоз у пациента. Два стержня связываются двумя DTT, работающими на компрессию. Третий стержень крепится на выпуклой стороне к концевым и к одному-двум вершинным позвонкам. Длинный вогнутый и выпуклый стержни связываются двумя DTT рядом с концевыми позвонками.