Резекция дугоотростчатых суставов и спондилодез

Резекция дугоотростчатых суставов и спондилодез. Это очень важная манипуляция, так как основной целью вмешательства является надежный блок и, следовательно, безболезненный позвоночник. Тщательно удаляют все остатки суставных капсул. На освеженные суставные поверхности укладывают большое количество спонгиозной аутокости. Трансплантаты плотно забивают в полость сустава, чтобы снизить кровотечение. В поясничном отделе суставные поверхности обрабатывают костными ложками.

На уровне вершины поясничной дуги суставные отростки могут быть удалены полностью. Для снижения кровопотери мы считаем целесообразным разбить эту манипуляцию на два этапа и проводить каждый из них перед имплантацией очередного стержня.

Изгиб стержней. Техника этой важнейшей манипуляции определяется формой позвоночника, которую необходимо получить в результате вмешательства. Основная часть операции — это «деротирующий маневр», предназначенный обеспечить гармоничную коррекцию при действии корригирующего усилия на всю зону инструментария одномоментно. В этом авторы CDI видят фундаментальное отличие от локальной дистракции между двумя крючками, которой они всегда избегают, чтобы не получить неврологических осложнений.

Цель манипуляции — восстановление баланса позвоночника. При изгибании стержня следует постоянно следить за его осью, чтобы изгиб проходил только в необходимой плоскости. Нужно помнить, что стержни в CD «Горизонт» примерно на 15 % менее жестки, чем в классическом CD, поэтому нужно изгибать стержень несколько больше обычного, в расчете на некоторое уменьшение изгиба в ходе деротации. Эта легкая потеря контура является фактором предотвращения излишней коррекции и присущей ей опасности неврологических осложнений.

Технически контурирование стержня осуществляется с помощью так называемого «французского» изгибателя, по шаблону, которым служит отрезок мягкой проволоки. Проволоку изгибают непосредствено в ране, в соответствии с имеющейся деформацией позвоночника во фронтальной плоскости.

Проволочный шаблон позволяет также определить необходимую длину стержня. Поскольку стандартный стержень имеет длину 510 мм, практически всегда возникает необходимость укоротить его до начала имплантации специальными кусачками, так как выполнение этой манипуляции в ране бывает крайне затруднительным.

Установка стержня на вогнутой стороне дуги. Этот стержень устанавливается первым — для коррекции грудной дуги автоматической дистракцией, которая возникает в ходе ротации стержня, а также для восстановления грудного кифоза. В поясничном отделе, действуя по тому же принципу, стержень восстанавливает физиологический лордоз.

Введение стержня очень облегчается наличием открытых крючков, которые также позволяют менять план интраоперационно, в том числе — начинать введение стержня с любого из крючков, если это представляется необходимым (более ранний вариант инструментария Котреля - Дюбуссе — так называемый классический CD — предполагал использование закрытых концевых крючков, что затрудняло имплантацию стержней).

Верхний и (или) нижний крючки могут быть использованы как закрытые за счет вкручивания втулок до введения стержня, что помогает стабилизировать стержень во время манипуляций с ним, или как открытые, если имеются какие-либо анатомические особенности.

Коррекция позвоночника начинается с продольной тракции в ходе операции (стол Котреля), затем имплантируется изогнутый стержень на вогнутой стороне и производится «деротирующий маневр» (рис. 7.59). Использование множества держателей крючков в ходе деротации затруднительно и часто необязательно. Гораздо важнее манипулировать стержнем с максимальной осторожностью. Каждое резкое движение повышает риск повреждения дурального мешка крючком.

Рис. 7.59. Направление «деротирующего маневра» стержнем вогнутой стороны [Zeller, Dubousset, 1997]

Обычно введение стержня начинается на верхнегрудном уровне. Сначала стержень входит в прорезь педикулярного крючка, затем — в соответствующий поперечный крючок из общего захвата. Этот крючок не нужно фиксировать держателем. Удерживать следует педикулярный крючок, чтобы он не сместился с правильной позиции и не повредил твердую мозговую оболочку, особенно при деротации.

Блокировочную втулку ввинчивают в поперечный и педикулярный крючки «свободной» рукой с помощью захвата втулки. Чтобы не повредить резьбу, нужно повернуть ее на 1/4 хода против часовой стрелки и убедиться, что резьба втулки соответствует резьбе крючка. Втулки слегка затягивают, чтобы зафиксировать крючки верхнего захвата на стержне.

Затем стержень вводится в наиболее дистально расположенные крючки. При этом следует избегать любого давления на промежуточные крючки, в которые стержень вводится в последнюю очередь. Эта манипуляция (введение стержня в промежуточные крючки) является первым этапом коррекции деформации. При использовании CD «Горизонт» этот этап производится в контролируемой манере с использованием трех вспомогательных инструментов.

Первый и наиболее часто применяемый инструмент — транслятор, который обеспечивает сегментарное перемещение стержня, отстоящего от крючка по вертикали и горизонтали. Второй — так называемый рокер (rocker) — применяется, когда стержень смещен относительно крючка на небольшое расстояние по вертикали, особенно на уровне дистального конца конструкции, в проекции двух противоположно направленных крючков (рис. 7.60). Третий инструмент, используемый для введения втулки, особенно полезен для выравнивания крючка и стержня в сагиттальной плоскости.

Рис. 7.60. Принцип действия рокера [Zeller, Dubousset, 1997]

Эти три инструмента также позволяют «усадить» точно на место блокировочную втулку. Качество «усадки» кардинально важно для достижения окончательной стабильности всей системы. Субоптимальное введение втулки приводит к появлению микроподвижности стержня, что нарушает стабильность конструкции.

Использование транслятора. Захват транслятора подгоняется к боковым поверхностям крючка. Когда крючок захвачен надежно, к захвату фиксируется — через открытые кольца на корпусе — центральный давящий элемент, действующий непосредственно на стержень. Это соединение слегка затягивается, чтобы не было обратного смещения стержня.

Когда стержень подведен к прорези крючка, давящий элемент скручивают к основанию крючка. Этим обеспечивается полное введение стержня в крючок (рис. 7.61), что легко контролируется визуально. Через центральный канал транслятора вводят отвертку для затягивания втулки — это простая манипуляция, также проводимая под визуальным контролем.

Рис. 7.61. Принцип действия транслятора [Zeller, Dubousset, 1997]:

боковой захват транслятора (1) фиксирован к крючку; трубчатый проводник втулки (2) подсоединен к захвату;
произведен трансляционный маневр (3); раскручиванием трубчатого проводника стержень введен в крючок (4);
через просвет проводника вводится и затягивается втулка (5)

Отвертку поворачивают против часовой стрелки на 1/4 хода резьбы, чтобы убедиться в правильности установки, а затем осуществляют несколько оборотов по ходу часовой стрелки. Необходимо субъективное ощущение натяжения, но должна сохраняться некоторая мобильность для ротации стержня. Манипуляция очень проста и выполняется относительно быстро.

Если же для усадки стержня необходимо значительное усилие, используется четырехгранный проводник втулки с двумя штангами-опорами типа штопора. Этот инструмент дает большое усилие и позволяет преодолеть неправильное контурирование стержня. Крючок захватывается выступами проводника (рис. 7.62).

Рис. 7.62. Принцип действия направителя втулки:

а — фиксация направителя к крючку; б — введение стержня в крючок боковыми штангами; в — введение втулки; г — закручивание втулки

Оба штопора устанавливают по бокам проводника на стержень и фиксируют резьбой. Таким образом обеспечивается симметричное введение стержня. Через канал проводника вводят втулку и временно закручивают ее на стержне так же, как при использовании транслятора.

Авторы метода рекомендуют использование этих двух важнейших инструментов для прямого затягивания втулок после манипуляций с держателем крючка, потому что в противном случае возможна ошибка в усадке стержня на крючок. Эти инструменты предотвращают также неправильное введение втулок в крючки: в случае, когда резьба втулки начинает срезаться, ее проведение останавливается, раздается скрежещущий звук, очередной поворот затрудняется. Такая втулка должна быть немедленно заменена.

Ротация стержня. Перед ротацией стержня на вогнутой стороне дуги следует обеспечить временную фиксацию крючков. Эта манипуляция осуществляется с помощью диет- рактора й контрактора. Предварительно слегка развинчивают втулки на крючках, затем крючки надежно «усаживают» на свои места, при этом вышеназванные инструменты опираются на соседний крючок (на уровне педикулярно-поперечного захвата) либо на С-образные кольца.

После «усадки» крючков втулки снова затягивают, а С-образные кольца передвигают к крючкам вплотную (с учетом ориентации последних) и удерживают крючки во время ротации стержня. «Усадку» крючков дистрактором обычно производят в грудном отделе позвоночника, а контрактором — в поясничном. Эта манипуляция обеспечивает прочное удержание крючков, иначе в ходе ротации они имеют тенденцию к смещению.

При установке С-образных колец нужно следить за направлением ротации стержня, чтобы не возникло проблем с удалением колец после завершения ротации. Никогда не следует забывать ослабить перед ротацией стержня втулки на всех крючках.

Ротация стержня осуществляется специальными захватами — медленно и постепенно, чтобы вязкоэластические свойства позвоночника способствовали уменьшению деформации. Дополнительно можно использовать гексагональный ротатор (номенклатурный номер 808 587), для эффективного применения которого один из концов стержня на протяжении нескольких миллиметров выполнен шестиугольным в сечении.

R. Zeller и J. Dubousset [1997] отмечают, что восстановление сагиттального контура позвоночника сопровождается постепенным восстановлением соматосенсорных вызванных потенциалов (Somatosensory Evoked Potentials — SSEP) в ходе деротации. Эти потенциалы могут немного уменьшаться в ходе установки крючков и сегментарной коррекции. В целом SSEP обычно нормализуются, и этот факт служит несомненным аргументом в пользу проведения «деротирующего маневра».

Всегда нужно помнить, что педикулярный крючок потенциально может сместиться в позвоночный канал и превратиться в субламинарный, а самый нижний субламинарный крючок может сместиться дорсально в ходе ротации стержня. Особенное внимание следует обращать на положение промежуточных крючков, так как в ходе деротации они подвергаются особо выраженному воздействию, могущему привести к повреждению костных структур и смещению имплантатов.

По окончании ротации все втулки затягивают. Если они установлены правильно, не отмечается ни малейшего выстояния их за пределы тел крючков. Необходимо проверить стояние каждого крючка, особенно нижнего супраламинарного грудного крючка, который может частично сместиться. Повторно натягивают втулки педикулярно-поперечного захвата и поясничных апикальных крючков, после чего С-образные кольца удаляют.

Иногда возникает необходимость изогнуть стержень в ране. По мнению авторов метода, это полезно при недостаточном лордозировании поясничного отдела после окончания деротации. Данная манипуляция в поясничном отделе рискованна в том смысле, что при излишнем усилии может сместиться нижний инфраламинарный крючок.

Риск неврологических осложнений при этом невелик, так как крючки «уходят» от дурального мешка, а ширина позвоночного канала в поясничном отделе больше, чем в грудном. Напротив, в грудном отделе риск (неврологический и механический) гораздо выше. Поэтому in situ изгиб стержня в грудном отделе позвоночника не рекомендуется.

Деротация с помощью первого стержня является, по сути, основной корригирующей манипуляцией. Сразу после нее обычно проводят пробу с пробуждением больного (wake-up test), позволяющую оценить функцию проводящих путей спинного мозга по наличию или отсутствию активных движений в нижних конечностях [Vauzelle, Stagnara, Jouvinroux, 1973].