Техника оперативного вмешательства. Апикальный и промежуточные крючки

Апикальный и промежуточные крючки. Позвонки, на которые эти крючки устанавливаются, относятся, наряду с концевыми, к числу «стратегических». Обычная последовательность имплантации крючков предусмаривает формирование вначале «реверсивного» каудального захвата, а затем — той части конструкции, которая играет решающую роль в ходе «деротирующего маневра».

Это так называемые промежуточные крючки, располагающиеся между апикальным и концевыми позвонками. Выполненная до операции спондилограмма в положении наклона основной дуги в сторону ее выпуклости показывает, помимо всего прочего, наименее мобильные позвоночные сегменты в области вершины дуги (рис. 7.57). Именно эти сегменты являются местом имплантации промежуточных крючков, «работающих» в режиме дистракции и потому — разнонаправленных.

Рис. 7.57. Функциональная спондилограмма больной К-и: наклон в сторону выпуклости деформации приводит к уменьшению сколиотической дуги с 73° (а) до 60° (б); промежуточные крючки установлены на уровне Тh7 и Th10 позвонков

По мнению К. Bridwell с соавторами [1991], промежуточные крючки должны отстоять друг от друга на три сегмента для достижения максимального деротирующего эффекта. Нижний из этих крючков — супраламинарный, верхний — педикулярный.

Установка супраламинарного крючка в грудном отделе позвоночника требует большой осторожности в связи с тем, что он может занимать довольно большое пространство. Форма остистых отростков грудных позвонков и их положение с черепицеобразным наложением вышележащего на нижележащий затрудняют доступ к желтой связке и междужковому пространству.

В связи с этим необходимо осторожно удалить часть остистого отростка вышележащего позвонка. Удаление желтой связки острым скальпелем повышает риск повреждения durae mater. Желательно использовать костные кусачки (rongeur) для вскрытия перидурального пространства путем резекции небольшой порции желтой связки по средней ее линии. Эпидуральный жир на этом уровне делает манипуляцию относительно безопасной.

Затем R. Zeller и J. Dubousset рекомендуют ввести в эпидуральное пространство нейрохирургический шпатель, чтобы убедиться в отсутствии спаек между костью и durae mater. Под его защитой рассекают желтую связку настолько, чтобы можно было использовать кусачки Керрисона для окончательного ее удаления. Затем удаляется верхняя часть дужки в латеральном направлении — насколько это возможно, чтобы легко установить крючок.

Таким образом, объём резекции должен соответствовать ширине ламинарного крючка. Однако в случае эпидурального кровотечения резекцию следует расширять, чтобы эвакуировать гематому, могущую вызвать компрессию дурального мешка. С другой стороны, слишком широкая резекция может повысить риск недостаточно прочной фиксации крючка на стержне. Потенциально это опасно, а кроме того, снижает механическую прочность всей системы.

Установка супраламинарного крючка производится безо всякого насилия. Движение сравнимо с поворотом ключа в замке; конец крючка должен располагаться на уровне верхнего края полудужки. Главное движение — осторожная ротация, которая заводит крючок под полудужку. Из двух дистракционных крючков вогнутой стороны нижний супраламинарный крючок развивает дорсальную тракцию для восстановления кифоза.

Поэтому желательно имлантировать здесь большой крючок, несмотря на то, что он используется в грудном отделе позвоночника. Следует помнить, что этот крючок при ротации стержня «уходит» от дурального мешка. В отдельных случаях в качестве нижнего промежуточного крючка целесообразно использовать крючок со смещенным телом, что облегчает в дальнейшем введение в его просвет изогнутого стержня.

Верхний промежуточный крючок вогнутой стороны и апикальный крючок, имплантируемый на выпуклой стороне вершины деформации, — это педикулярные крючки. Установка педикулярного крючка требует удаления каудальной части нижнего суставного отростка соответствующего позвонка.

Линия нижнего края полудужки весьма заметно искривляется, «показывая» внутренний край суставного отростка. Остеотомом в 6 мм сначала проводится продольное сечение вдоль медиального края нижнего суставного отростка, затем — второе сечение, параллельно поперечной оси тела позвонка. Это сечение должно быть завершено, иначе крючок может мигрировать и занять инфраламинарное положение (рис. 7.58).

Рис. 7.58. Техника имплантации педикулярного крючка [Cotrel, Dubousset, 1992]: 1, 2 — резекция части нижней суставной фасетки; 3 — уточнение положения корня дужки «искателем»; 4, 5 — установка крючка

Остеотомия производится с контролируемым усилием, так, чтобы не повредить верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Специальным инструментом расширяется вход в сустав, при этом хирург убеждается в том, что инструмент находится в полости сустава, а не расслаивает остаток резецированного суставного отростка, что крайне нежелательно.

Педикулярный «искатель» используется для определения местоположения корня дужки путем введения его в сустав без чрезмерного усилия. Нужно быть внимательным в ходе операции, так как неопытный хирург может перепутать «искатель» с «давилкой» (pusher) для стержня, имеющей гораздо более широкий язычок, что опасно, если применять pusher в роли «искателя».

Затем вводят крючок путем использования захвата и толкателя. Для введения крючок удерживается в слегка наклонном по отношению к суставному отростку положении. Легким сгибательным движением запястья крючок вводят в полость сустава, которая — более или менее — параллельна общему наклону тела позвонка.

Вся манипуляция производится без насилия, однако бывает полезно слегка надавить на суставную поверхность верхнего суставного нижележащего позвонка, чтобы расширить полость сустава. Делать это следует осторожно, во избежание перелома.

Если суставное пространство узкое, используются захват и толкатель крючка для подгонки его к корню дужки легкими ударами молотком по верхушке толкателя. Правильно установленный крючок «садится верхом» на дорсальную часть корня дужки и врезается в нее. Пальпаторно определяют его неподвижность: он не смещается сам, если не прилагать к нему больших усилий.

Верхний предел конструкции. Для достижения максимальной стабильности целесообразно завершать конструкцию билатеральными верхними захватами. До уровня Th4 используется педикулярно-поперечный захват на одном позвонке. Техника имплантации педикулярного крючка описана выше.

Следует лишь отметить, что иногда педикулярный крючок трудно установить в верхнегрудном отделе, если основание нижележащего поперечного отростка выстоит каудально до суставной щели. В этих случаях поперечный отросток можно частично удалить кусачками, чтобы было легче установить крючок.

Для подготовки места для поперечного крючка (обычно это — большой поясничный ламинарный крючок) используют распатор, который заводят под отросток скользящим движением. Когда распатор установлен на основании поперечного отростка, прилагается тракция для проверки правильности его положения.

Следует помнить, что неосторожные манипуляции распатором могут привести к повреждению плевры. Выше Th4 рекомендуется осуществлять педикулярно-ламинарный захват, сформированный не на одном, а на двух соседних позвонках. Ламинарные грудные крючки с отведенными язычками адаптированы к специфической анатомии этой области.

При рассечении желтой связки особенно важно не повредить эпидуральные венозные сплетения, которые здесь очень массивны. Установка супраламинарного грудного крючка может быть произведена без удаления желтой связки — путем осторожного отделения ее от верхнего края полудужки распатором. Полезно проверять стабильность супраламинарных крючков, так как их маленькие язычки при значительных кифозах могут оказаться недостаточной длины.