Хирургия сколиоза. Нижняя граница зоны спондилодеза

Нижняя граница зоны спондилодеза. Определение этой границы является одной из сложнейших задач в хирургии сколиоза, причем, как показано выше, эта задача весьма далека от окончательного решения. Необходимость сохранения максимально возможного количества свободных двигательных сегментов в нижнепоясничном отделе позвоночника диктуется двумя обстоятельствами.

Во-первых, чем короче зона блока, тем проще больному адаптироваться к новым условиям статики и динамики в послеоперационном периоде. Во-вторых, чем короче свободная от блока зона, тем больше вероятность развития в перегруженных поясничных межпозвонковых дисках ранних дегенеративных изменений [Cochran, Istram, Nachemson, 1983].

Авторы CDI не считают необходимым при определении нижней границы зоны блока пользоваться рекомендациями Н. King с соавторами [1983]. Ценность ее в аспекте трехмерной коррекции представляется им, как и многим другим хирургам, противоречивой. По мнению авторов, система Кинга «работает» только при приложении чисто дистрагирующего усилия (метод Харрингтона). Криволинейное смещение, действующее на позвоночный столб во время «деротационного маневра», не позволяет использовать эту систему.

Деротация является очень мощным воздействием, превосходящим возможности коррекции путем простой дистракции при идиопатическом сколиозе. Степень коррекции первичной дуги может превосходить мобильность вторичной (поясничной) дуги. В этом случае результирующий дисбаланс со смещением грудной дуги будет прогрессивно корригироваться за счет усиления поясничного противоискривления. Этот феномен — естественная реакция организма, пытающегося восстановить баланс туловища (неправильно, по мнению R. Zeller и J. Dubousset, называемый «декомпенсацией»).

Такой переоценки мобильности поясничной дуги можно избежать: истинные структуральные поясничные дуги с выраженной ротацией должны блокироваться до Ь4 позвонка. Если после операции спондилодеза, частично захватывающего поясничный отдел позвоночника, оставшиеся свободными диски находятся в состоянии дисбаланса, они останутся сохранными лишь в течение ограниченного периода времени.

Опасность заключается в прогрессировании дегенеративных изменений у взрослого, которые могут потребовать ревизионного вмешательства. Только если ограниченный спондилодез удовлетворительно восстанавливает баланс туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях, он может быть выполнен.

Y. Cotrel и J. Dubousset [1992] подчеркивают, что наиболее краниальный из оставшихся свободными сегментов должен быть уравновешен в трех плоскостях. Чтобы убедиться в этом, необходимо исследовать обе обзорные проекции и снимки с наклонами.

Для уравновешивания во фронтальной плоскости наиболее краниальный диск из числа расположенных каудальнеє блока должен располагаться после коррекции и спондилодеза в «стабильной зоне» над крестцом (по Харрингтону). Кроме того, на функциональных спондилограммах в положении боковых наклонов этот диск должен симметрично «открываться» вправо и влево (рис. 7.54). Наклон в вогнутую сторону определяет, остается ли диск внутри «стабильной зоны», наклон в выпуклую — способен ли диск «открыться» в вогнутую и обеспечить достаточную мобильность для балансировки.

Рис. 7.54. Рентгенограмма больной М-й. Диагноз: правосторонний грудной сколиоз с поясничным противоискривлением 27° (а); в положении бокового наклона в сторону выпуклости (б) деформация устраняется полностью, при наклоне в сторону вогнутости (в) увеличивается на 1°; наиболее проксимально расположенный диск, относительно равномерно деформирующийся при наклонах, — L₂-L₃

Следует отметить, что эти рекомендации авторов метода на практике не всегда выполнимы. Дело в том, что при наличии структурального поясничного противоискривления поясничные диски редко сохраняют одинаковую мобильность при наклонах вправо и влево. В связи с этим мы склонны полагать, что при наклоне в сторону выпуклости поясничной дуги вполне достаточно убедиться в горизонтализации диска.

Для уравновешивания в сагиттальной плоскости краниальный диск из числа расположенных под зоной блока должен быть включен в правильную пологую сагиттальную кривизну позвоночника в положении стоя в покое. Кроме того, диск должен быть уравновешен при флексии и экстензии, по сравнению с положением стоя в покое (рис. 7.55).

Рис. 7.55. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в положении флексии (а) и экстензии (б); функция поясничных дисков сохранена

Чтобы уравновесить этот диск в горизонтальной плоскости, необходимо убедиться, что он теоретически свободен от любых резидуальных постоянных скручивающих нагрузок. Тем не менее, при попытке сохранить максимальное количество свободных дисков очень часто краниальный диск остается ротированным, независимо от техники коррекции (дорсальная или вентральная).

Сейчас неизвестно, какое торсионное усилие будет действовать на диск в будущем. Это может привести к дегенеративным изменениям в истинных суставах — на вогнутой стороне за счет компрессии или на выпуклой за счет растяжения.

Необходимо обращать внимание на анатомическое образование, которое R. Zeller и J. Dubousset называют «нестабильным позвонком». Этот позвонок расположен между дисками, суженными в разные стороны.