Установка стержня на выпуклой стороне дуги

Установка стержня на выпуклой стороне дуги. Роль этого стержня заключается в повышении стабильности системы и удержании достигнутой коррекции. Что касается установки, нет особых отличий от первого стержня. Открытые крючки CD «Горизонт» облегчают введение стержня, а при необходимости используются перечисленные выше инструменты — транслятор, rocker и т. д. Использование С-образных колец необходимо только при «усадке» крючков.

Опыт показывает, что возможны затруднения при введении стержня в просвет нижних поясничных крючков. Это объясняется ротацией поясничных позвонков влево (при правостороннем грудном сколиозе с поясничным противоискривлением), вследствие чего задние отделы поясничных позвонков справа располагаются на довольно большой глубине. Как уже упоминалось, в качестве нижнего супраламинарного крючка целесообразно использовать крючок с удлиненным телом (рис. 7.63), что значительно упрощает манипуляцию.

Рис. 7.63. Использование крючка с удлиненным телом при расположении соседних дужек на различных уровнях по вертикали [Zeller, Dubousset, 1997]

Проверка установки крючков. Цель проверки — убедиться, что все крючки находятся на местах. Особенно это касается самого нижнего инфраламинарного крючка: если его язычок не прилегает плотно к полудужке, можно легким нажатием вниз, на конец стержня, отвести язычок от полудужки. Любое сильное компрессионное воздействие приведет к перелому кости (рис. 7.64). Проверить следует все крючки, но при этом нужно избегать силовой дистракции.

Рис. 7.64. Перелом дужки язычком крючка при неадекватном воздействии [Zeller, Dubousset, 1997]

Установка устройств для поперечной тяги, или Device for Transverse Traction (DTT).Эти устройства устанавливают между стержнями в направлении дистракции на верхнем и нижнем концах конструкции, а при длине конструкции более 30 см — дополнительно в средней ее части. Дистракция улучшает механику ламинарных крючков, смещая их латерально, но в то же время слишком сильная дистракция может сместить педикулярный крючок в сторону поперечного отростка. В новой конструкции DTT есть несколько вариантов длины стержня. Они не требуют особо сложной подгонки. Чтобы установить их под необходимым напряжением, можно использовать дистрактор между стержнями.

Окончательное натяжение и срезание головок втулок. Во время срезания головок втулок крючки фиксируют специальным устройством (counter torque), что исключает воздействие торсионного усилия на крючки и подлежащие костные структуры. Иногда установить этот фиксатор невозможно из-за слишком близкого расположения DTT.

По этой причине предпочтительнее сначала срезать головку втулки, а потом устанавливать DTT. При необходимости изменения всей конструкции втулку всегда можно удалить до момента отламывания головки втулки. В этом случае втулку следует заменять на новую, чтобы быть уверенным в ее надежности.

Применительно к проблеме ревизии конструкции в ходе первичного вмешательства нужно помнить, что CD «Горизонт» позволяет производить эту манипуляцию очень легко. С другой стороны, поздние изменения (повторные вмешательства) — например, при продлении до и после вмешательства конструкции — связаны с проблемами вследствие появления костных «колпачков» вокруг крючков и стержней, как и при использовании классического CD.

Костный спондилодез. Все доступные костные поверхности планируемой зоны спондилодеза следует декортицировать и включать в блок. Это важнейшая часть операции. Вместо удаления суставных отростков целесообразно производить их декортикацию для увеличения площади костного ложа.

Для полноценного спондилодеза необходимо иметь достаточно большое количество аутотрансплантатов, получаемых обычно в области дорсальной части гребня подвздошной кости, что связано с необходимостью выполнения дополнительного доступа либо продления основного разреза.

Опыт показывает, что область забора трансплантатов — нередкий источник формирования гематом с риском последующего нагноения и болевого синдрома [Skaggs et al., 2000]. В то же время есть основания утверждать, что экономное отношение к локальной аутокости с сохранением малейших ее фрагментов при формировании ложа крючков и декортикации позволяет образовать «банк», достаточный для выполнения спондилодеза у данного больного. Правда, при этом обязательно приходится иссекать до основания остистые отростки на всем протяжении зоны инструментария.

В своих недавних работах авторы метода [Zeller, Dubousset, 1997] отмечают, что удаление остистых отростков, особенно в грудном отделе позвоночника, нежелательно, так как иначе вся конструкция может оказаться под кожей.

Ушивание раны. Мышцы и фасции ушивают узловыми швами. Мы считаем необходимой установку трубчатого дренажа под мышцы на 48 ч. В первые 24 ч дренаж не следует подключать к отсосу, чтобы не увеличить кровопотерю, затем можно использовать баллонный отсос. Накладывают подкожные швы, используется давящая повязка.

Послеоперационное ведение. Больного поднимают и разрешают ему ходить рано — на 3-й день после операции. Респираторную терапию назначают сразу после операции, и продолжается она до восстановления дооперационного статуса. Больной должен учиться контролировать свое новое состояние перед зеркалом, чтобы выработать новые проприоцептивные механизмы.

Отмечено, что после операции почти все больные испытывают ощущение собственной искривленности, у них возникает желание вернуться к своему дооперационному состоянию. Использование зеркала в этом плане очень полезно для адаптации в новых условиях. Обычно мы наблюдаем «перебалансировку», адаптация к которой у некоторых больных трудна и требует нескольких недель.

Заключение. Приведенное описание может создать впечатление, что операция очень трудна. Фактически техника операции относительно простая, кроме того, она упрощена в сравнении с классическим CD. Хирурги, применявшие старую систему, помнят и ее эффективность, и многие трудности — выравнивание поперечного и педикулярного крючков, протягивание шероховатого стержня через закрытые крючки, большой объём металла (особенно для нейромышечных сколиозов), ревизию для изменения или продления конструкции и т. д.

Все упомянутые проблемы решены в CD «Горизонт». Уменьшение самого инструментария в размерах снижает дискомфорт и повышает стабильность за счет увеличения прямого контакта с задними костными структурами. Первоначальное предположение, что 15%-ное снижение прочности стержня уменьшит его возможности по удержанию достигнутой коррекции, не подтвердилось при накоплении опыта.

Наоборот, вспомогательные инструменты позволяют производить контролируемое перемещение и коррекцию до начала деротационного маневра. Это снижает напряжение в стержне в ходе деротации. Другие преимущества — точное внедрение втулок с помощью специального оборудования, скусывание головок.

Наконец, хотя система сравнительно проста, хирургам, которые оперируют больных идиопатическим сколиозом от случая к случаю, мы рекомендуем сначала ассистировать более опытным коллегам (рис. 7.65).

Рис. 7.65. Планирование и результат хирургической коррекции. Больная М-ва, 19 лет; диагноз: сколиоз II типа по Кингу Правосторонняя грудная сколиотическая деформация с поясничным противоискривлением.

В положении стоя (а) величина грудной дуги 65°, поясничной — 39°. В положении наклона в сторону выпуклости грудная дуга уменьшается до 44° (б), поясничная — до 13° (в). На спондилограммах поясничного отдела позвоночника в положении наклонов вправо и влево (в, г) определяется равномерная обратная клиновидность только на уровне диска L4-L5. При наклоне влево верхнегрудной отдел позвоночника (Th1 - Тh3) деформирован под углом 12° (д), а при наклоне вправо краниальная половина основной дуги (Th4 - Th8) — под углом 24° (б).

Разница составляет 12°, что говорит о сравнимой мобильности этих отделов позвоночника и позволяет продлить зону спондилодеза до верхнего концевого позвонка (Th4). На профильной спондилограмме грудного отдела позвоночника (е) — лордоз 5°. Обзорная и функциональные спондилограммы поясничного отдела позвоночника (ж, з, и) свидетельствуют о сохранной функции межпозвонковых дисков.

Предоперационное планирование (а): на уровне L5 (у больной 6 поясничных и 11 грудных позвонков) слева установлен инфраламинарный крючок, справа — супраламинарный. На уровне L3 позвонка: слева — супраламинарный, справа — инфраламинарный крючок. Эти четыре крючка формируют реверсивный захват.

На уровне позвонка (концевой позвонок противоискривления) слева установлен супраламинарный крючок, на уровне Th11 (концевой позвонок основной дуги) справа — инфраламинарный крючок. Промежуточные крючки слева: на уровне Th6 — педикулярный, Тh10 — супраламинарный.

Справа на уровне апикального Тh8 позвонка — педикулярный крючок. На уровне Th4 позвонка с обеих сторон — педикулярные крючки, подкрепленные поперечными на уровне Тh3. Операция проведена в соответствии с планом. В результате получена коррекция основной дуги с 65 до 27° (к), а поясничной — с 39° до 17° (л). В грудном отделе получен кифоз 15° (м). н, о — внешний вид больной до и после вмешательства.