Техника применения CD «Горизонт» в типичном случае грудного лордосколиоза с поясничным противоискривлением

Принципы предоперационного планирования. Во-первых, необходимо определить цель хирургического лечения подросткового идиопатического сколиоза. Это — предотвращение прогрессирования в сочетании с безопасной и оптимальной коррекцией во фронтальной и сагиттальной плоскостях и с аксиальной деротацией. При этом необходимо сохранить максимальное количество свободных двигательных сегментов выше и ниже зоны спондилодеза [Lenke et al., 1999; Zeller, Dubousset, 2001]. R. Zeller, J. Dubousset [1997] подчеркивали важность восстановления баланса туловища во всех плоскостях.

Практически это приводит к уменьшению дуги с сохранением некоторой остаточной деформации и с сагиттальным профилем, максимально приближенным к норме Попытка полного (100%-ного) исправления деформации по углу Кобба, с одной стороны, фактически обречена на неудачу из-за структуральных изменений позвоночных и парапозвоночных тканей;

с другой — чревата неврологическими осложнениями и опасностью повреждения опорных костных структур. Наконец, подобная попытка лишена смысла, так как небольшие остаточные деформации при восстановленном балансе позвоночника с косметической точки зрения обычно незначительны.

Естественно, гиперкоррекция с дисбалансом или коррекция только в одной плоскости нежелательны. В обоих случаях необходимо проанализировать рентгенограммы в стандартных проекциях, чтобы не повторить эти ошибки. Обычная ошибка заключается в попытке достижения полной коррекции только на фасной спондидограмме: преследование этой цели путем чистой дистракции проводит к сагиттальному дисбалансу. Следует понимать, что манипуляции производятся не на нормальных телах позвонков, но на телах, деформированных вследствие сколиотической торсии.

Анатомические исследования препаратов сколиотического позвоночника [Zeller, Dubousset, 1997] показали, помимо всего прочего, что суммарная высота вентральных отделов позвоночника при лордосколиозе примерно на 1/3 длиннее дорсальной позвоночной линии. Можно представить, какое огромное тракционное усилие необходимо приложить к спинному мозгу при попытке полной коррекции.

Верхняя граница зоны спондилодеза. В наиболее часто встречающихся случаях имеет место единичная грудная сколиотическая дуга без верхнегрудного противоискривления. При таких деформациях верхней границей зоны спондилодеза служит краниальный концевой позвонок. Однако было бы грубой ошибкой невнимательно отнестись к структуральным характеристикам верхней грудной кривизны при двойных грудных сколиозах (рис. 7.53).

Рис. 7.53. Рентгенограмма больной Б-к, 13 лет. Диагноз: правосторонний грудной сколиоз (85°) с верхнегрудным противоискривлением (61°). Верхнегрудная дуга имеет все признаки структурально сти, ригидна — в положении бокового наклона уменьшается только на 6°. Результат хирургической коррекции см. рис. 7.68

Функциональные спондилограммы с боковыми наклонами помогают во всех случаях достаточно надежно определить верхнюю планируемую краниальную границу эндокорректора, Мобильность верхнегрудного отдела позвоночника определяется в положении бокового наклона в сторону выпуклости верхнегрудного противоискривления: измеряется угол Кобба между каудальной замыкательной пластинкой верхнего позвонка основной дуги и краниаль ной замыкательной пластинкой Th1 затем исследуется мобильность краниальной части основной дуги искривления — на спондилограмме в положении бокового наклона, в сторону ее выпуклости. Здесь измеряется угол, формируемый каудальной замыкательной пластинкой апикального позвонка и краниальной замыкательной пластинкой верхнего концевого позвонка первичной дуги.

Для сохранения баланса надплечий после операции разница между двумя вышеупомянутыми углами не должна превышать 17°. Опыт показывает, что это эмпирическое правило «работает» хорошо. Если, однако, верхняя дуга ригидна, она должна быть полностью включена в зону спондилодеза; при этом используется один из вариантов техники «три стержня», описанной ниже.

При определении краниальной границы зоны спондилодеза необходимо тщательно исследовать и профильную спондилограмму на предмет локализации вершины грудного физиологического кифоза. Ни при каких обстоятельствах верхние крючки конструкции не должны располагаться на этом уровне или на 1-2 сегмента дистальнее.