Глава 28. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Появление активных антипсихотических средств в ХХ в. привело к тому, что обстановка в психиатрических стационарах в настоящее время рассматривается как наиболее спокойная по сравнению с другими медицинскими учреждениями. Вместе с тем острые состояния, требующие неотложных мер, в психиатрии и наркологии не являются редкостью. Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания, ажитированная депрессия), некоторые - серьезным нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эпилептический статус). Частой причиной смерти среди пациентов психиатрических отделений бывают суициды, случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии.

До середины ХХ в. не существовало эффективных методов помощи больным с острыми состояниями в психиатрии, поэтому смертность в этой группе больных была чрезвычайно высокой. Развитие методов интенсивной терапии и реаниматологии (гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, ЭСТ, краниальная гипотермия, парентеральное питание, методы контроля ионного и водного баланса, регуляция свертывающей системы крови, искусственная вентиляция легких и др.) позволило достичь удивительных успехов в борьбе за жизнь данных пациентов. С конца 1970-х гг. стала очевидна необходимость создания специальных отделений интенсивной терапии при крупных психиатрических больницах. Было показано, что в условиях таких отделений не только существенно уменьшается смертность при критических состояниях, но и более эффективно и безопасно проводятся такие активные методы лечения, как ЭСТ, плазмаферез, инсули-нокоматозная терапия, лазеротерапия и др.

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОЕ

ПОВЕДЕНИЕ

Двигательное возбуждение (см. разделы 13.1и 13.2) - характерное проявление острейших психозов, проявляющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и др.). Больные действуют хаотично: спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних людей. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Опыт показывает, что, несмотря на неправильное поведение, многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарственное средство и проследовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему. Лишь в некоторых случаях приходится обращаться за помощью в органы правопорядка.

Для купирования возбуждения чаще всего используют нейролептики. Многие препараты обладают высокой эффективностью при приеме внутрь: клозапин (азалептин^*), оланзапин (зипрекса^*, заласта^*), лево-мепромазин (тизерцин^*). Самый быстрый результат можно получить с помощью диспергируемых пленок, мгновенно растворяющихся во рту (зипрекса зидис^*, торендо ку-таб^*). Только в чрезвычайных ситуациях и при явном отказе от лечения назначают инъекционные препараты: хлорпромазин, галоперидол, зуклопентиксол, дроперидол. Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую артериальную гипотензию. При назначении нейролептика больному, который прежде никогда не принимал данных средств, дозы могут быть небольшими (50-75 мг хлорпромазина, 50 мг клозапина, 5 мг дроперидола, 10 мг галопери-дола). Однако обычно необходимы значительно большие дозы [100- 200 мг хлорпромазина, 100 мг зуклопентиксола (клопиксола-акуфаза^*), до 10 мг дроперидола]. Для предотвращения коллапсов одновременно вводят подкожно 2 мл никетамида. Дополнительное введение 10-20 мг дифенгидрамина (димедрола^*) в растворе усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств.

При противопоказаниях к назначению нейролептиков (резкая артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, тяжелое поражение печени) применяют транквилизаторы [диазепам до 20 мг, бромдиги-дрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) до 3 мг, лоразепам до 4 мг, нитразепам до 15 мг, флунитразепамдо 4 мг, мидазолам до 10 мг]. Эти препараты эффективны как парентерально, так и при приеме внутрь. Они могут подавлять функцию дыхания, особенно осторожно следует делать внутривенные инъекции! Пожилым людям назначают минимальные дозы, при лечении пациентов, зависимых от алкоголя, дозы должны быть максимальными.

Фиксация больных - исключительная мера, допустимая только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксация не исключает возможности опасных поступков, поскольку больной всегда может освободиться от пут. После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель, который обязан следить за тем, чтобы ремни не пережимали сосуды и нервные стволы, а также помогать удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).

Правила фиксации возбужденного больного:

• необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс;

• использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простыню);

• не допускать пережатия сосудов и нервов;

• фиксированного больного нельзя оставлять без присмотра (!);

• фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность).

С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена катато-нической симптоматикой, она может сочетаться с чувством внутреннего напряжения (что можно заметить по настороженному взгляду больного). У таких пациентов нередко наблюдают неожиданные, импульсивные, бессмысленные поступки и непредсказуемую нелепую агрессию.

Обострения некоторых хронических психозов могут стать причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императив-

ными галлюцинациями (в том случае, если голоса приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, растор-моженностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенного человека и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Умело построив беседу с таким больным, часто удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться переубедить больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач - его союзник, помощник в решении его проблем.