ТЯЖЕЛО ПРОТЕКАЮЩИЙ ДЕЛИРИЙ

Делирий - самый частый острый психоз, возникающий вследствие различных органических поражений нервной системы. Его причиной могут быть соматические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, инфекционные заболевания, сопровождаемые лихорадкой, острые отравления (например, холинолитиками) и АС при алкоголизме и наркоманиях. Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма. Хотя во многих случаях при своевременном оказании помощи можно добиться полного выздоровления, однако в целом делирий следует рассматривать как весьма опасное, угрожающее жизни состояние.

На возникновение делирия у больного указывают нарастающее к ночи беспокойство, упорная бессонница, мучительные кошмарные сновидения при попытке заснуть. Позже появляются обильные сцено-

подобные (преимущественно зрительные) истинные галлюцинации, растерянность, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации в месте и времени (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). К признакам тяжело протекающего делирия относят выраженное истощение, снижение АД, мелкие хаотичные движения больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, невозможность установить контакт с больным (мусситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальную ги-пертензию, нарушение координации движений, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся глубоким помрачением сознания и привычными профессиональными движениями (больной как бы работает лопатой, молотком, обращается к подчиненным).

Возбуждение при делирии может стать причиной нелепых поступков, опасных для окружающих и самого больного. Для купирования возбуждения применяют инъекции транквилизаторов (0,5% раствор диазепама внутримышечно до 6 мл, внутривенно медленно - до 4 мл) или нейролептиков (галоперидол по 2-3 мл 0,5% раствора, дроперидол по 1-2 мл 0,25% раствора). Можно использовать гексобарбитал (гек-сенал*, до 10 мл 10% раствора) или 20% раствор натрия оксибутирата (внутривенно капельно до 30-40 мл). Следует всегда соблюдать осторожность при введении успокаивающих средств, так как многие из них вызывают нарушения дыхания и резкое снижение АД.

При отсутствии опасного возбуждения лучше вовсе отказаться от психофармакотерапии.

Для прекращения делирия решающее значение имеет воздействие на его основную причину: интоксикацию, инфекционный процесс, сосудистую недостаточность, алкогольный АС, нарушение кислотно-щелочного состояния и основных показателей гомеостаза. По этой причине сразу же начинают дезинтоксикационную терапию, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, при необходимости проводят ингаляцию кислорода, назначают антиоксиданты, антибиотики, специфические антидоты, ноотропные средства и витамины, возможно проведение плазмафереза. Большинству пациентов назначают инфу-зионную терапию. При этом следует измерять количество жидкости, выпитой и введенной в виде растворов, а также объем мочи. При за-

держке жидкости вводят мочегонные: 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса^*) внутривенно быстро струйно. Тяжелые формы делирия требуют перевода в реанимационное отделение.

Типичная продолжительность делирия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения, избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные процессы восстановления. Во избежание пролежней и гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить, возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.

При алкоголизме тяжелые формы делирия могут свидетельствовать о формировании энцефалопатии Гайе-Вернике. Еще до появления основных признаков психоза у больных выявляют симптомы общего истощения в сочетании с тяжелой полинейропатией. Состояние ухудшается критически, сначала появляются свойственные делирию беспокойство, зрительные и слуховые обманы, однако нарушения сознания быстро нарастают и достигают степени аменции или комы. Возбуждение сменяется пассивностью, стереотипными бессмысленными движениями в пределах постели, бормотанием и бессвязностью. Всегда возникают грубые неврологические расстройства: глазодвигательные нарушения (неспособность следить за предметами, нистагм, диплопия, потеря способности к конвергенции, птоз, офтальмоплегия), патологические реакции зрачков (миоз, анизокория, ослабление или полное отсутствие реакции на свет), менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц), мозжечковая атаксия, гиперкинезы (атетоидные и хореоидные), мышечная ригидность или резкая атония, оживление патологических рефлексов (хоботкового, хватательного). Нередко развиваются повторные судорожные припадки. Нарушения чувствительности вследствие полинейропатии нарастают, к ним присоединяются двигательные нарушения, порой достигающие степени нижнего парапареза. Часто возникает гипертермия, плохо купируемая жаропонижающими средствами. Кожные покровы землистые, на них появляются петехии и подкожные кровоизлияния, легко формируются пролежни. Язык сухой, покрыт коричневатым или сероватым налетом.

Отмечают частое поверхностное дыхание, быстро нарастают гемоди-намические нарушения (снижение АД, тахикардия, аритмия), которые в конце концов могут стать причиной смерти. Летальность чрезвычайно высока (до 40-50%). Современная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения существенно повышает шансы на выживание, однако даже при достаточно эффективном лечении у большей части пациентов в исходе сохраняются признаки выраженной энцефалопатии (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу).