Обморочные состояния. Описание и примеры

Хотя обморок можно рассматривать как проявление острой сосудистой недостаточности, но все же обморочные состояния отличаются рядом особенностей в смысле этиологии, которая бывает весьма разнообразной, и клинической картины, не представляющейся столь грозной. Поэтому мы считаем более целесообразным рассмотрение обморочных состояний в отдельном разделе.

При обмороке человек внезапно падает, и окружающим может показаться, что он умер. Иногда мнимая смерть, действительно, может стать реальной, — все зависит от длительности обморочного состояния. Обычно обморок длится недолго — несколько минут, сравнительно редко полчаса и долее.

Под обмороком понимают более или менее внезапную и полную потерю сознания, чувствительности и движений с крайним ослаблением дыхания и кровообращения. Французские авторы считают, что «обморок есть временная приостановка жизни».

С точки зрения строго научной нельзя пользоваться таким определением, но внешне обморок, действительно, может производить впечатление «приостановки жизни». Принято и следующее определение. обморок — это временная анемия мозга. Такое определение нам кажется не совсем удобным, ибо оно констатирует причину или, вернее, механизм состояния, не давая представления о сущности его.

Клиническая картина обморока такова. Больной внезапно испытывает чувство дурноты, легкой тошноты. Появляются звон в ушах, спутанность мыслей, нарушается зрение. Больной сильно бледнеет так, что его бледность сразу же замечается окружающими. Глаза у больного блуждают и вваливаются, нос заостряется. Больной падает как подкошенный.

Пульс нитевидный, временами исчезает вовсе. Дыхание замедляется и ослабевает. Зрачки сужены, иногда расширены, на свет не реагируют, рефлекс с роговицы отсутствует. Кожа покрыта холодным потом. Затем окраска кожи восстанавливается, пульс становится полным, тоны сердца яснее, сознание возвращается. Больной обычно спрашивает, где он и что с ним было.

Ощущения больных, впадающих в обморочные состояния, весьма различны. Некоторые чувствуют крайнюю слабость без всякой боли, другие жалуются на чувство тоски и крайне тяжелые ощущения, что, по-видимому, зависит от причин обморока.

Врачу скорой помощи в таких случаях раньше всего приходится выводить больного из этого состояния, а уже затем выяснять причины обморочного состояния, которые бывают весьма разнообразны. Сразу же необходимо обеспечить больному свободное дыхание, освободить шею и грудь, действуя быстро, без замешательства.

Затем необходимо уложить больного так, чтобы голова его была ниже туловища, расстегнуть все застежки, распустить завязки. Нужно широко открыть окна для большего доступа свежего воздуха.

Вслед за этим можно рекомендовать:
- обрызгивание лица больного холодной водой или похлопывание смоченным в холодной воде платком, полотенцем;
- вдыхание нашатырного спирта, эфира, уксусной кислоты или любого возбуждающего средства;
- энергичные растирания, сухие или с одеколоном;
- обкладывание грелками или горчичниками;
- впрыскивание кофеина, кардиазола, камфоры.

Если, несмотря на все мероприятия, обморочное состояние продолжается длительное время, то надо прибегнуть к искусственному дыханию.

Надо помнить о том, что обмороки могут повторяться. Как только больной пришел в себя и пульс сделался вполне удовлетворительным, необходимо принять ряд мер против возможного повторения обморока. Больного укладывают в постель, запрещают резкие движения, громкую речь, устраняют причины возможных волнений, назначают сердечные средства.

Больной не должен оставаться без врачебного наблюдения ввиду возможного повторения обморока. Если нельзя обеспечить необходимое наблюдение на дому, то больной подлежит немедленной госпитализации. В случае обморока на улице или в общественном месте больного нужно сразу же перевезти в больницу.

Надо помнить, что и при обмороках, длящихся даже продолжительное время, когда может казаться, что всякое вмешательство уже бесполезно, действовать никогда не поздно, причем действовать быстро, энергично, методично и длительно. Это особенно относится к искусственному дыханию, которое нужно продолжать в течение очень длительного времени, исчисляемого часами.

До сего времени мы останавливались только на том, что делать во время обморока у больного. Но как только он приведен в чувство, основная задача врача — выяснить причины обморока и назначить по возможности каузальную терапию. Естественно, что любой врач скорой или неотложной помощи должен знать все причины, приводящие к обмороку, и уметь выявлять их. Причин обморочного состояния очень много.

Остановимся раньше всего на заболеваниях сердечнососудистой системы. Внезапная потеря сознания наступает при разрыве сердца, под которым мы должны понимать либо разрыв миокарда, либо разрыв аневризмы сердца. Разрыв сердца вызывает потерю сознания с очень сильной одышкой/ рвотой и обычно быстро приводит к смерти.

Обморок нередко наступает при острых перикардитах с обильным выпотом или, главным образом, при переходе воспаления с сердечной оболочки на миокард. Но не только острый перикардит, а очень часто и заращение перикарда являются причиной сердечной слабости и внезапной смерти. Диагностика при обмороке вследствие такого состояния далеко не легка, и причина распознается только на аутопсии.

Обмороки часто наблюдаются при аортальных пороках в результате недостаточного кровоснабжения мозга. Обмороки при этих поражениях могут, быть кратковременными, мимолетными, но иногда наблюдаются тяжелейшие обмороки со смертельным исходом.

При митральном стенозе также наблюдаются обмороки, хотя их нельзя объяснить недостаточностью кровоснабжения мозга, как при аортальных пороках. Вообще считают причиной обмороков при пороках сердца, главным образом, страдания нервной системы и, в первую очередь, сопутствующую порокам истерию.

При артериосклеротических поражениях без поражений клапанов аорты обмороки случаются редко.

Часто наблюдаются обмороки, причем нередко следующие друг за другом, при так называемом синдроме Эдемс-Стокса. Причина их в настоящее время вполне выяснена. Такие обмороки наблюдаются при поражении проводящей системы сердца, чаще всего в первом периоде заболевания, когда еще не полностью развивается автоматизм желудочков.

При полной блокаде сердца, возникающей часто вследствие нарушения проводимости гиссовского пучка выше места расхождения ножек, значительная брадикардия (28—30 ударов в одну минуту) все же не вызывает явлений анемии мозга. При более резкой брадикардии (20—22 удара в минуту) кровоснабжение мозга уже страдает и наступает обморочное состояние. Однако чаще всего оно бывает, как мы указывали, в первом периоде, когда еще не выработался автоматизм.

Диагностика такого состояния не особенно трудна, если обратить внимание на венную пульсацию. Всегда можно отметить в таких случаях значительное расхождение между сокращением предсердий и желудочков. Все же ошибки возможны даже у опытных врачей. Весьма поучительным является следующее наблюдение.

Больной К. был доставлен из одной районной больницы с диагнозом: перфоративная язва желудка (?), шок. При госпитализации обмороки у больного следовали один за другим. В истории болезни было указано, что заболевание началось 7 дней тому назад с высокой температурой. Исходя из наличия лейкопении и брадикардии, больного направили в инфекционное отделение с диагнозом: тифозное состояние.

Больной пролежал в инфекционном отделении три дня и был переведен в терапевтическое отделение. На третий день пребывания в терапевтическом отделении у больного внезапно появились сильные боли в животе, бледность, холодный пот. Ощупывание живота было невозможно из-за резкого напряжения. Каретой скорой помощи больной был доставлен в наше отделение.

Чтобы отвергнуть предположенный диагноз, достаточно было учесть, что обмороки следовали друг за другом. Это были типичные приступы, сопровождающиеся обмороками, а иногда и судорогами, характерными для синдрома Эдемс-Стокса. Наш клинический диагноз — острый миокардит, нарушение проводимости по гиссовскому пучку, синдром Эдемс-Стокса — в дальнейшем подтвержден на вскрытии.

Вообще трудно смешать обморок и состояние коллапса, хотя бы потому, что при обмороке больной без сознания, в то время как при коллапсе он адинамичен, но, хотя и с трудом, отвечает на вопросы. В моменты между обмороками при синдроме Эдемс-Стокса больной, конечно, может отвечать на вопросы.

Никогда не следует забывать, что острые поражения миокарда при ряде инфекционных заболеваний могут зачастую сопровождаться обмороками. Смертельные обмороки у таких больных, перенесших тяжелую инфекцию, часто объясняются тромбозом сердца, но и слабость миокарда может обусловить остановку сердечной деятельности.

Поражением миокарда обусловлены также обмороки в периоде реконвалесценции от инфекционных заболеваний. Иногда обмороки наблюдаются в самом начале заболевания, еще до появления лихорадочного периода и других признаков заболевания, которые вряд ли могут быть объяснены поражением миокарда.

Скорее всего они должны быть объяснены влиянием токсинов на продолговатый мозг. С такими обмороками врачам чаще приходится встречаться в условиях стационара, но и врачи скорой и неотложной помощи должны знать о всех возможностях возникновения обморока и иметь в виду все это при дифференциальной диагностике.

Разрыв аневризмы может в ряде случаев быть причиной смерти, но в этих случаях она наступает при картине внутреннего кровотечения. Правда, если аневризма вскрывается не в полость, а в ткань, то кровотечение совершается довольно медленно, сопровождаясь длительными обмороками. Мы недавно наблюдали больного, который в течение ряда дней впадал в обморочное состояние. У него оказалась расслоившаяся аневризма.

Обмороки довольно часто встречаются при обильных выпотах в плевре, вызывающих смещение сердца. Причины таких обмороков различны: при левостороннем экссудате они объясняются перекручиванием сосудов У основания сердца, при правостороннем — сдавлением правого предсердия.

Могут ли при экссудативном плеврите быть показания для неотложной помощи? Безусловно, могут. В ряде случаев при больших скоплениях экссудата имеются витальные показания к пункции плевры, например, скопление жидкости, доходящее до второго ребра. В этих случаях имеются все основания для неотложной помощи. Понятно, что в ряде случаев, сопровождающихся обмороками, плевральная пункция должна проводиться на дому у больного.

Большей частью это вообще случаи «домашние», так как больные в связи с повышенной температурой обычно находятся в постели. Иногда встречаются и «уличные случаи», если больной, несмотря на повышенную температуру и одышку продолжает ходить. Такие больные подлежат немедленной госпитализации.

Надо помнить, что обморок может наступить и во время самой пункции: причиной такого обморока может быть слишком быстрое выведение жидкости, боль при пункции, которая бывает весьма сильна, особенно если задет межреберный нерв.

Довольно частая причина обмороков — внутреннее кровотечение (из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при разрыве трубы в случае внематочной беременности, из кишки при брюшном тифе, из разорвавшейся аневризмы и т. д.). Подробнее на разборе всех таких кровотечений и на дифференциальной диагностике их мы остановимся в главе, посвященной кровотечениям.

Обморок при кровотечении имеет характерные признаки, облегчающие распознавание; таковы, например, крайняя бледность больного, прекращение обморока после укладывания больного (что, правда, не снимает неотложности вмешательства).

Надо упомянуть об обмороках, наступающих у анемичных и ослабленных больных, при переходе из горизонтального в вертикальное положение; такие обмороки сопровождаются появлением звона в ушах и нарушением зрения. Обмороки подобного рода зависят от малокровия, от недостаточного кровоснабжения мозга. Однако встречаются и обмороки при приливах крови к мозгу (тепловой или солнечный удар).

Клиническая картина при этом следующая: внезапно человек падает, лицо его бледнеет, тело покрывается потом, дыхание становится прерывистым, свистящим, повышается температура Сердечная деятельность падает. Такому состоянию чаще предшествуют некоторые продромальные явления: головная боль, головокружение, затемнение сознания, частые позывы па мочеиспускание, иногда чувство сжатия в груди, стеснение дыхания, расстройство зрения, шаткость походки. Но в тяжелых случаях обморок наступает внезапно и даже может сразу же закончиться смертью.

Лечение обмороков подобного рода сводится в первую очередь к перенесению пострадавшего в прохладное помещение или в тень. В легких случаях этого бывает достаточно: после некоторого отдыха все явления проходят. В более тяжелых случаях приходится прибегать к сердечным средствам.

Нам пришлось наблюдать совершенно своеобразное течение солнечного удара, сопровождавшегося обмороком, вслед за которым наступило сильнейшее возбуждение, напоминавшее острое психотическое состояние. Такая возможность проявления солнечного удара заслуживает внимания, ибо представляет исключение и, следовательно, может привести к ошибке.

Необходимо учитывать возможность обморока при различного рода травмах (удар в подложечную или паховую область и т. п.). Вообще любая боль, достигающая значительной интенсивности, может стать причиной обморока (боли при печеночной, кишечной, почечной колике и т. д.).

Встречаются обмороки нервно-рефлекторного происхождения. Обморок вдруг наступает у здорового мужчины при взятии у него крови из вены или при прививке.

Надо помнить еще об одной возможности возникновения обморока, когда причиной является гипервентиляция, усиленное дыхание, вследствие чего понижается содержание С0² крови (гипокапния). Тонус вазомоторного центра поддерживается, как известно, нормальным содержанием С0² в крови. Понижение тонуса приводит к расширению сосудов преимущественно брюшной полости. Количество циркулирующей крови уменьшается. Недостаточное кровоснабжение мозга вызывает головокружение и обморок.

Таким образом, необходимо отметить значительное многообразие причин, могущих вызвать обморок.

При дифференциальной диагностике часто приходится иметь в виду различные коматозные состояния. Кома отличается от обморока тем, что при ней всегда пульс хорошего наполнения, а иногда даже напряженный, дыхание большей частью шумное и стерторозное. При обмороке пульс едва прощупывается, временами даже исчезает, дыхание почти прекращается.

Нужно ли стремиться к точному установлению причины обморока в каждом отдельном случае в условиях скорой и неотложной помощи? Мы полагаем, что нужно, тем более что в подавляющем большинстве случаев точная диагностика вполне возможна, особенно в домашних условиях, и необходима для назначения рациональной терапии.

Понятно, что во всех случаях надо начинать с действия, раньше всего попытаться вывести больного из обморочного состояния, а лишь потом детально разобраться в причинах. Дальнейшее лечение должно зависеть от причины, вызвавшей обморочное состояние.

Стало быть, все мероприятия врача скорой и неотложной помощи должны быть разделены на две части:
1) оказание необходимой помощи для выведения больного из обморочного состояния и
2) назначение соответствующего лечения в зависимости от причины, лежащей в основе обморока.

Является ли обморок показанием к госпитализации? Ответ на этот вопрос зависит от причины обморока. В ряде случаев при травмах, при обмороках нервно-рефлекторного происхождения или при тепловых ударах врач скорой или неотложной помощи может прекрасно справиться с обмороком на месте. В иных случаях, принимая во внимание значение основной причины и необходимость длительного наблюдения и лечения в условиях стационара, показана госпитализация.

По материалам Киевской станции скорой помощи, из всего количества вызовов по случаю обморока была необходима госпитализация лишь в 1-5,3%.

Нужно подчеркнуть, что независимо от того, остается ли больной дома или будет госпитализирован, при всяком случае обморока врач обязан провести всю сумму мероприятий, перечисленных нами выше, на дому у больного. Исключением из этого общего правила могут быть обмороки, случающиеся в уличной обстановке или в других условиях, делающих невозможным проведение каких-либо манипуляций на месте. В таких случаях необходима срочная госпитализация.