Коматозные состояния. Описание

Под комой мы понимаем состояние, которое характеризуется потерей сознания, отсутствием реакции на различные раздражители и отсутствием движений в течение более или менее длительного срока.

Причины, которые могут приводить к коматозному состоянию, многообразны. В зависимости от них различают:
1) коматозные состояния в результате мозгового кровоизлияния;
2) коматозные состояния в результате уремии;
3) кому диабетическую (гипер- или гипогликемическую);
4) кому малярийную;
5) кому печеночную;
6) кому эпилептическую и
7) кому истерическую и др.

Нужно отметить, что ряд отравлений может сопровождаться коматозным состоянием.

Во всех случаях врачу приходится решать вопрос о том, действительно ли перед ним случай комы, а затем определять, какое заболевание является причиной коматозного состояния.

Диагностика в ряде случаев затрудняется тем, что врач скорой помощи не может получить анамнестических данных. Здесь особенно сказывается умение врача наблюдать и оценивать различные объективные признаки и, сопоставляя все данные объективного исследования, провести дифференциальную диагностику. Вызванный на дом врач скорой и неотложной помощи должен расспросить окружающих такого больного о самых мелких подробностях.

Он должен попытаться выяснить следующее:
1) наступил ли такой приступ внезапно или ему предшествовали какие-либо симптомы (головокружения, затруднения речи, слабости конечностей);
2) не случалось ли с больным подобное раньше;
3) не жаловался ли больной на головные боли, рвоту, нарушения зрения;
4) не страдал ли он почечными болезнями, диабетом, малярией, эпилепсией;
5) нельзя ли подозревать какое- либо отравление.

Это может значительно облегчить установление диагноза; зная, чем болел находящийся в состоянии комы раньше, сразу же можно вести исследование в определенном направлении.

Затем приступают к всестороннему тщательному обследованию больного. Уже один вид и положение больного могут дать ценные указания. Красное и отечное лицо позволяет думать о мозговом кровоизлиянии, о солнечном ударе; бледным лицо может быть при уремии, иногда солнечном ударе. Бледность и отечность лица заставляют подозревать уремию, синюшность и отечность — эпилепсию, меланодермия — малярию.

Если лицо вишневокрасного цвета, то можно думать об отравлении угарным газом. Асимметрия лица и опущение углов рта говорят о мозговом кровоизлиянии Выделение кровянистой пены изо рта говорит об эпилепсии. Легкое подергивание век исключительно важно для диагностики истерии.

При осмотре надо обратить внимание на наличие судорог и контрактур. Судороги наблюдаются при уремии, кровоизлияниях, менингите, истерии, контрактуры— при мозговом кровоизлиянии. Ригидность затылка и симптом Кернига характерны для менингита. При диабетической коме, наоборот, наблюдается расслабление мускулатуры.

Общим осмотром сразу устанавливаются и признаки параличей, которые наблюдаются при мозговом кровоизлиянии, редко при уремии, иногда при малярийной коме.

По характеру дыхания часто удается делать определенное заключение о происхождении комы (большое куссмаулевское дыхание при диабетической коме, чейнстоксовское дыхание при уремии, стерторозное — при мозговом кровоизлиянии).

В ряде случаев пульс может также дать определенные указания о характере комы: напряжение пульса чаще наблюдается при мозговом кровоизлиянии, при уремии, замедление — при повышении внутричерепного давления, ровный и хороший пульс — при истерии.

Никогда нельзя забывать об исследовании глаз. При уремии обычно зрачки сужены. Сужение зрачков наблюдается и при отравлении препаратами морфина в отличие от отравления белладонной, для которого характерно расширение зрачков. Анизокория — ценный признак при менингитах, опухоль мозга, Отсутствие реакции зрачков — прогностически плохой признак. В ряде случаев приходится прибегать к исследованию глазного дна, что дает ряд ценных указаний (альбуминурический ретинит при уремии, застойные соски при опухолях мозга).

Сухость языка часто бывает при уремии, прикусывание его — при эпилепсии. Высокая температура, доходящая до 41°, говорит за малярию; при солнечном ударе также отмечается гипертермия.

Исследование мочи в ряде случаев является решающим. Наличие сахара, белка помогает установлению диагноза. Правда, данные исследования мочи без учета всех других данных не могут иметь особого значения в дифференциально-диагностическом отношении, изменения мочи при нефросклерозе и нефрите, ничем почти не различаются.

Но это, собственно, относится к любому исследованию, которое имеет значение только в совокупности ряда данных и признаков. В некоторых случаях приходится катетеризировать больного: во-первых, для решения вопроса о том, имеем ли мы дело с истинной анурией или ложной, а во-вторых, для того, чтобы получить для исследования мочу.

Исследование рвотных масс может иметь иногда исключительное значение, особенно при отравлениях. Рвоты часто наблюдаются и при мозговом кровоизлиянии, при опухолях мозга, при уремии.

Поносы часто отмечаются при различного рода отравлениях, за исключением отравления морфином и его препаратами, когда характерны запоры.

Надо обращать внимание на запах изо рта больного: запах аммиака характерен для уремии, запах яблок (ацетона) —для диабетической комы.

Какова же тактика врача скорой помощи у постели коматозного больного? Должен ли он стремиться к установлению диагноза или ограничиться госпитализацией больного?

Мы полагаем, что раньше всего нужно попытаться поставить диагноз, в зависимости от диагноза решается вопрос о перевозке. Например, перевозка больного с мозговым кровоизлиянием далеко не безопасна и может стоить жизни больному.

Вот почему дифференциальная диагностика при всех случаях коматозного состояния является обязательной для врача скорой и неотложной помощи. Поскольку в ряде случаев больные должны оставляться на дому, врачебная сумка должна содержать все необходимое для оказания скорой помощи. Рассмотрим все виды коматозных состояний в порядке их частоты (отравления будут описаны в особой главе).