Схема психиатрии развития

В верхней части схемы 3—1 читатель видит четыре группы факторов, которые традиционно считаются причиной психических нарушений. Это факторы, которые взаимодействуют между собой в каждом человеке, в каждой фазе его жизни. Они ставят в каждой фазе жизни типичные проблемы (так называемые «проблемы фазы»), успешное решение которых ведет к дальнейшему развитию здорового, адаптированного индивидуума.

В определенных случаях проблема фазы (которая может рассматриваться как нормальный вариант) приобретает патологические размеры, что часто называется «заострением проблемы фазы». Это, например, проявляется в форме антисоциального поведения или трудностей с учебой и успеваемостью. Возможно также, что материал конфликта, не найдя прямого разрешения, находится внутри личности, что мы в этом случае называем невротическим конфликтом. Это — более узкий термин, чем «невроз» (сравн. Nagera, 1966).

Невротический конфликт обычно приходит к своему разрешению более или менее спонтанно или он дезактуализируется, но в этом случае при определенных условиях он может опять актуализироваться. Такие процессы развития просматриваются на центральной части схемы 3—1.

Читатель найдет на схеме слева психические расстройства, которые, в принципе, временные, а справа от центра представлены различные хронические нарушения. В крайней правой колонке представлены различные проблемы адаптации, которые отражают социальные аспекты рассматриваемых проблем. Две наиболее распространенные классификационные системы (МКБ-9 и DSM-III-R) имеют 5 осей, но, к сожалению, эти оси различные.

В четвертой главе предложена таблица 4—1, сравнивающая оси двух классификационных систем. Каждая из них имеет свои преимущества и свои недостатки. Если мы попытаемся найти оси на схеме 3—1, то осью 1 будет левая колонка — преходящие психиатрические синдромы; осью 2 — устойчивые личностные характеристики; осью 3 — социально-обусловленные аспекты проблем. Эта последняя ось классифицируется в DSM-III-R как V-коды, со следующим примечанием: V-коды для состояний, не являющихся психическим заболеванием, но представляющих собой объект внимания или лечения.

Вместе с тем, совершенно очевидно, что те же самые проблемы адаптации могут возникнуть и в результате вышеупомянутых психических нарушений, и в этом случае их можно рассматривать в качестве симптомов.

«Gallia divisa est in partes tres», — писал Цезарь, то же можно сказать и о рабочей территории психиатра. Эти три территории по Е. J. Anthony (см. Noshpitz, 1979): органическое, психодинамическое и группа между ними. Более точное разделение на три части представляется следующим образом: клинико-психопатологические, психодинамические и социальные аспекты.

Идеальная схема показала бы совершенно отчетливо все три части, но схема 3—1 представляет лишь клинико-психопатологический аспект. Это может быть оправдано тем, что клинико-психопатологическая схема не только разумна в плане описания различных нарушений, но она предлагает также первичные критерии решения программы лечения. Этот вопрос будет обсуждаться и иллюстрироваться в гл. 4.

Следующий вопрос в том, как проблемы и нарушения развиваются (патогенез) и каковы их причинные факторы (этиология). В истории психиатрии до конца 50-х годов господствовали моноэтиологические модели, да и сейчас это скорее дань моде — выдвинуть на первый план одну модель и рассматривать другие факторы как второстепенные. Автор данной книги, в отличие от этой точки зрения, считает, что четыре вышеупомянутых комплекса этиологических факторов действуют не независимо друг от друга, а всегда выступают в комбинации.

Любой организм, включая человеческий, стремится развиваться по заложенному генетическому плану, а в это развитие вмешиваются все другие факторы, и степень их участия приводит к различным результатам у разных индивидуумов. Этот процесс мы видим в треугольнике верхней части схемы 3—1, а также на схеме 3—2 (модель Slater, см. Rutter, 1980).

Схема 3-1. Психиатрия развития

Схема 3-2. Интерференция развития

Развитие индивидуума (в рамках его системы) длится на протяжении всей жизни при активном участии всех вышеупомянутых групп факторов. Латентные факторы могут проявиться на более поздних этапах жизни и могут вмешаться в действие других факторов, так что каждое состояние индивидуума — это описание очень сложного и подвижного равновесия на настоящий момент.

Латентные факторы могут быть генетическими (например, хорея Гентингтона, эндогенная депрессия) или органическими, или могут представлять собой комбинацию психологического и психосоциального опыта на более ранних стадиях, которые оказывают влияние в последующей жизни («спящая почка»). Мы рассмотрим эти факторы в следующих разделах данной главы.