СУИЦИДАЛЬНОЕ И АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Самая частая причина самоубийств в психиатрической практике - тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией переживают чувство бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца. Однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток - очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечают тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда чувство тоски обостряется. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар, и закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие люди, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, им не следует доверять наблюдение за пациентом.

В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути дела является призывом о помощи. Пациент в глубине души рассчитывает, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный

надзор), отсутствие должного внимания может только усилить мысли о никчемности его жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно вызывать наибольшую настороженность.

В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно после 2-3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие средства (левомепромазин по 25-75 мг, диазепам по 15-30 мг, кветиапин по 200-400 мг, тиоридазин по 30-75 мг, сульпирид по 400-600 мг, карба-мазепин по 400-600 мг или лития карбонат по 900-1200 мг/сут). Следует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. Хотя лекарственное лечение считают обязательным, не следует недооценивать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создана телефонная служба помощи в кризисных ситуациях (телефон доверия).

При шизофрении суицидальное и аутоагрессивное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда больные пытаются с помощью самоповреждений избавиться от воображаемого преследования, наказать себя или удалить воображаемый объект из головы (отрезают себе уши, вставляют спицу в ухо, отрезают мошонку и др.). Нередко стереотипные самоповреждения наносят себе пациенты с кататоническим синдромом: пытаются выдавить глаз, прижигают кожу горящей сигаретой. Также встречаются неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят эксперимент («Интересно было посмотреть, что будет...»), предвидеть подобный суицид бывает очень трудно.

Неправильно было бы считать, что все случаи самоубийства связаны с хроническими психическими заболеваниями. Причинами суицида могут быть тяжелые жизненные ситуации, семейный ссоры, коммерческие неудачи, разрыв с любимым, тяжелая физическая болезнь, беспомощность и одиночество. Согласно статистическим расчетам, мужчины в 3 раза чаще кончают жизнь самоубийством, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее количество попыток совершают люди в возрасте от 15 до 40 лет, однако у пожилых попытки чаще завершаются смертью, чем у молодых (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Вероятность завершения суицида в различных возрастных группах

На высокий риск завершенного суицида указывают (по Каплану Г.И. и Сэдоку Б.Дж., 1994):

• возраст 45 лет и старше;

• алкоголизм;

• возбудимость, агрессивность, склонность к насилию;

• суицидальное поведение в прошлом;

• мужской пол;

• нежелание принимать помощь;

• депрессия в настоящее время или депрессивный приступ в анамнезе;

• госпитализация и лечение в психиатрической больнице;

• соматическое заболевание, предстоящая операция;

• потеря работы или выход на пенсию;

• одиночество, потеря партнера, проживание в разводе;

• суициды у близких родственников.

У подростков и людей с истерическими чертами характера нередко отмечают демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует с равнодушием относиться к подобным высказываниям, поскольку в запальчивости больные не всегда могут оценить возможные последствия своих действий (см. клинический случай из раздела 10.1). В любом случае явные суицидальные действия считают показанием к немедленной госпитализации.

Важно не только предупредить суицидальное поведение, но и правильно вести себя в беседе с человеком, спасенным после неудачной попытки самоубийства. В этой ситуации больной испытывает острое чувство вины, и это еще больше усиливает нежелание жить. Единственным спасением в этом случае становится психологическая защита, позволяющая забыть о случившемся, оправдать свой поступок, поверить в прекрасное будущее. Было бы серьезной ошибкой в кризисной

ситуации обсуждать с пациентом мотивы его поведения, обвинять его в непредусмотрительности и эгоизме по отношению к родным. Важнее показать, что поддержка врачей и близких вместе с проводимым лечением позволят преодолеть все невзгоды и поверить в себя, похвалить за сотрудничество и стремление к выздоровлению.

ОТКАЗ ОТ ЕДЫ

До середины ХХ в. отказ от еды наблюдался у многих больных, главной его причиной был кататонический синдром у пациентов со злокачественной шизофренией. Поскольку эффективных средств купирования этого состояния не существовало, приходилось ежедневно проводить весьма ответственную процедуру кормления больных через назогастральный зонд. В последние годы при кататоническом синдроме с успехом используют нейролептики, которые позволяют уже в первые дни восстановить способность больного питаться самостоятельно. Вместо довольно трудоемкой и опасной процедуры зондового кормления можно использовать методику парентерального питания с введением питательных растворов [глюкозы*, витаминов, минералов, аминокислот для парентерального питания (аминосола-нео^*, аминостерила^*), инфезола^*, кабивена^*, ну-трифлекса^* и др.] внутривенно капельно.

Другими причинами отказа от еды у психически больных могут быть синдром нервной анорексии, бред отравления, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут либо открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу), либо скрывать свои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Для своевременного выявления отказа от еды рекомендуют проводить еженедельное взвешивание больных.

Больным в состоянии голодания назначают постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита используют препараты инсулина (подкожно 10-20 ЕД, через 1-2 ч - введение 40% раствора глюкозы^* и теплое сладкое питье), нейролептики (пре-

имущественно в инъекциях), гипертонический 10% раствор натрия хлорида (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с последующим предложением сладкого питья. Недостаток питательных веществ и витаминов восполняют путем внутривенного введения 5% раствора глюкозы^* и внутримышечного введения витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина). Назначают анаболические гормоны [нандролон (ретаболил^*) внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в 8-10 дней].

Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, но и добиться взаимопонимания с больным и его поддержки. Следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость тех срочных мероприятий, которые проводят врачи. Подчеркнуть в беседе вред, который наносит голодание организму (нарушение гормонального баланса, прекращение менструаций), указать на серьезные косметические дефекты (потеря тургора кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице).

При кататоническом синдроме эффективна процедура расторма-живания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен^*, реланиум^*), иногда в сочетании с подкожным введением кофеина. В зависимости от массы тела в шприц набирают 2-4 мл 0,5% раствора в смеси с 40% глюкозой^* и вводят внутривенно очень медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.