Техника перитонального диализа

При ПАПД проводится обмен 2 – 2,5 литров диализного раствора(ДР) каждые 4 – 5 часов. За этот период достигается почти полное (95%) концентрационное равновесие мочевины и приблизительно 65% равновесия содержания креатинина между диализатом и плазмой крови, тогда как градиент глюкозы в диализате снижается на 40% от первоначального уровня. 4х – 5ти- часовой задержки вполне достаточно для диализирующего раствора на основе глюкозы, но это не исключает различные вариации (например, длинные 8 – 10 часовые ночные задержки) в зависимости от нужд индивидуума. Более короткие задержки (менее 4 часов) могут проводиться с помощью циклера и чаще применяются в случаях вынужденного снижения объема залива ДР (например, при подтекании диализата, сразу после установки ПД, наличии грыж или абдоминальных операций), а также во время лечения перитонитов или при выраженных отеках, когда необходима быстрая коррекция водного статуса пациента.

На современном этапе повсеместно используется система с двойным пакетом (double-bagsystem), которая также называется Y-образной системой, и придерживается принцип «промывка перед заполнением» («flush before fill»). Система двойных пакетов состоит из пакета со стерильным диализирующим раствором, соединенным посредством Y-образной магистрали с пустым стерильным дренажным пакетом. После подсоединения системы двойных пакетов к ПД-катетеру пациента проводится слив диализата из брюшной полости в дренажный пакет в течение 15 – 20 минут, затем ПД-катетер перекрывается и проводится промывка Y-образной магистрали новым ДР в течение 3 - 5 секунд, после чего перекрывается магистраль дренажного пакета, открывается ПД-катетер и брюшная полость заполняется новым объемом ДР в течение 10-15 минут. При хорошо функционирующем ПД-катетере вся процедура занимает не более 30 минут (Рис.19.2.5).

Рисунок 19.2.5. Принцип обмена диализирующего раствора с использованием Y-образной системы. (из буклета Introduction to Peritoneal Dialysis, источник http://www.renalresource.com/booklets/intropd.php)

При АПД используется циклер, обычно, для обмена больших объемов ДР в 10 – 20 литров за 8 – 10-ти часовой ночной промежуток. В дневное время суток пациент на АПД чаще всего находится в режиме «мокрого дня», который заключается в длинной экспозиции ДР, обычно, на основе айкодекстрина в качестве осмотического агента. В некоторых случаях пациенты проводят один дневной обмен, таким образом имея две длинные дневные задержки (по 6 – 8 часов). Современные ПД циклеры позволяют программировать объем залива, время задержки и дренирования, а также имеют функцию подогрева ДР до залива и контролируют объем слива и ультрафильтрации. Большинство циклеров также оснащены функцией тревоги при проблемах залива ДР, перегрева ДР и плохого дренирования диализата. Одним из разновидностей АПД является приливной перитонеальный диализ (ППД), суть которого заключается в неполном дренировании брюшной полости, таким образом, в последней постоянно остается довольно значительная часть ДР, а при новом обмене циклер заливает новый, также неполный объем ДР; по окончании ночного сеанса диализат сливается полностью. Такой вид ППД призван улучшить клиренс сольвентов. Существует много вариаций режимов ПД, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей и потребностей пациента (рис. 19.2.6,7).

Объем залива ДР должен подбираться в зависимости от размеров пациента (у взрослых – по весу, у детей – по весу или площади поверхности тела). Взрослому пациенту с весом до 60кг следует начинать ПД с малых объемов в 1-1,5 литра. Пациенты весом в 60 – 80кг обычно хорошо переносят объем залива в 2 литра, тогда как пациентам, чья масса превышает 80кг следует увеличить объем до 2,5 литров. У детей конечный объем залива рассчитывается из дозы 30 – 40мл/кг массы тела или 1100мл/м²площади поверхности тела. При возможности измерения внутрибрюшного давления, доза подбирается в зависимости от уровня внутрибрюшного гидростатического давления в супинальной позиции (оптимальное 12 – 18 см вод ст).

Рисунок 19.2.6. Стандартные режимы ПАПД

Рисунок 19.2.7. Стандартные режимы АПД