Остаточная функция почек

<111 112 113 114115116 117 >

В ПД большую роль для исхода, выживаемости метода и летальности, играет остаточная функция почек (ОФП). ОФП длительнее сохраняется на ПД, по сравнению с ГД. Оценка ОФП проводится путем измерения концентраций мочевины и креатинина в суточном диурезе и его объема. Для более точного подсчета скорости клубочковой фильтрации используют среднее значение суммы почечного клиренса креатинина и мочевины, тогда как при суточном диурезе менее 200мл, остаточная функция почек, обычно, слишком мала для точного измерения и, чаще, не берется в расчет при вычислении необходимой дозы ПД [22].

Адекватность ПД

Адекватность ПД является важной составляющей в общем клиническом статусе пациента и характеризуется хорошим нутритивным статусом (поддержание мышечной массы), а также отсутствием анемии, отеков, гипертонии, нарушений электролитного и кислотно-щелочного равновесия, неврологических симптомов, кожного зуда и бессонницы. Некоторые критерии адекватности ПД представлены в таблице 19.2.2.

Таблица 19.2.2. Критерии адекватности перитонеального диализа

Клинические	Пациент чувствует себя хорошо и имеет постоянную мышечную массу Нет симптомов анорексии, астении, тошноты, рвоты, бессонницы
Клиренс малых сольвентов	Недельный Kt/Vмочевины >1,7 (почечный + перитонеальный) Недельный клиренс креатинина >50л/1,73м²
Клиренс крупных сольвентов	Клиренс альбумина <0,15 мл/мин
Баланс жидкости	Нет отеков Нет артериальной гипертензии Нет ортостатической гипотензии
Баланс электролитов	Калий сыворотки <5 ммоль/л
Кислотно-основной баланс	Бикарбонаты сыворотки >24 ммоль/л
Питание	Суточное потребление белка ≥1,2 г/кг Потребление калорий >35ккал/кг/сут Альбумин сыворотки >35 г/л Индекс массы тела 20 – 30 кг/м²

Адекватности ПД посвящено немногочисленное число исследований, на основании которых были определены минимально допустимые значения недельного Kt/V выше 1,7 и недельного клиренса креатинина более 50л/1,73м². Это составляет приблизительно 50-60% от принятых адекватными клиренсов мочевины и креатинина на ГД. Стандартные режимы ПД представлены в таблице 19.2.3.

Таблица 19.2.3. Режимы ПД

Стандартные режимы ПД, необходимые для достижения адекватного клиренса
Площадь поверхности тела пациента (м²)	Характеристики перитонеального транспорта сольвентов – 4х – часовой D/P креатинина
Медленный (<0,5)	Средне-медленный (0,5-0,64)	Средне-быстрый (<0,65-0,82)	Быстрый (>0,83)
<1,7	ПАПД/АПД 10-12,5 литров	ПАПД/АПД+ 10-12,5 литров	АПД+ 10-12,5 литров	АПД+ 10-12,5 литров
1,7-2,0	ПАПД/АПД 12,5-15 литров	АПД+12,5-15 литров	АПД+ 12,5-15 литров	АПД+ 12,5-15 литров
>2,0	ПАПД+,ГД	АПД+ 15 – 20 литров	АПД+ 15 – 20 литров	АПД+ 15 – 20 литров

Стандартные режимы ПД разработаны для достижения адекватного клиренса сольвентов в зависимости от размеров и мембранных характеристик пациентов в анурии. С увеличением размеров тела требуется повышать общий объем заливаемого ДР, применяя 2,5-3 литровые разовые заливы. С повышением скорости транспорта сольвентов предпочтительнее использовать автоматизированный ПД (АПД) с короткими ночными задержками. Доза ПАПД или АПД может быть увеличена за счет дополнительного обмена (отмечено +).

Баланс жидкости

Долгосрочное поддержание адекватного баланса жидкости и электролитов является жизненно важным для пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, в том числе и на ПД. Как было упомянуто ранее, исход ПД напрямую связан с ОФП. Кроме того, у пациентов с быстрыми транспортными характеристиками по РЕТ (с более быстрой абсорбцией глюкозы и более быстрой потерей осмотического градиента), как правило, показатели выживаемости техники снижены. Установлено, что спустя 2 – 3 года от начала ПД, когда происходит снижение ОФП, большинство пациентов подвержены перегрузке жидкостью, что, в свою очередь, приводит к артериальной гипертензии и прогрессированию гипертрофии левого желудочка. Несмотря на факт, что в течение первого года лечения ПД часто наблюдается снижение артериального давления и уменьшается потребность в антигипертензивных препаратах, при длительном использовании ПД артериальное давление, как правило, снова повышается, а потребность в антигипертензивных препаратах возрастает.В связи с чем, рекомендуется регулярно оценивать у пациентов способность к удалению жидкости, по крайней мере, каждые 6 месяцев путем проведения РЕТ.