Перитонеальный доступ

Ключом к успешному хроническому ПД является безопасный постоянный доступ к брюшной полости (рис.19.2.2).

Рисунок 19.2.2. Пациент с имплантированным ПД-катетером. Выход катетера расположен латерально выше линии пояса. (Иллюстрация John Crabtree, MD, из Access Care Guide: Catheter Insertion and Care, источник http://www.qxmd.com/references/acce s-care-guide/access-care-guide-catheter-insertion-and-care)

Несмотря на улучшение показателей выживаемости ПД-катетера за последние несколько лет, осложнения, связанные с катетером, остаются причиной высокой заболеваемости, в некоторых случаях приводящей к удалению ПД-катетера. Проблемы, связанные с катетером, ведут к переводу на постоянный гемодиализ в 20% всех случаев перевода на ГД. Дизайн большинства современных ПД-катетеров основан на прототипе, разработанном Тенкоффом и Шехтером. Катетер Тенкоффа представляет собой прямую силиконовую трубку с боковыми отверстиями на внутрибрюшной части. На катетере имеются 1 или 2 дакроновые манжеты, одна из которых погружена наполовину в брюшину, а вторая (наружная) расположена подкожно на несколько сантиметров от внешнего выхода катетера (рис.19.2.3)

Рисунок 19.2.3. Расположение ПД-катетера в слоях передней брюшной стенки (Ash SR, Carr DJ, Diaz-Buxo JA, Crabtree JH. Peritoneal access devices: Design, function and placement techniques, in Nissenson AR and Fine RN (eds): Clinical Dialysis, 4^thEdition, McGraw Hill, New York, 2005, стр. 309-356)

В процессе заживления после установки катетера манжеты прорастают соединительной тканью, что обеспечивает надежное закрепление катетера на месте, а также является дополнительным защитным барьером от инфекции и подтекания диализной жидкости. (Рис.19.2.4)

Рисунок 19.2.4. Наиболее распространенные виды диализных катетеров. А – стандартный катетер Тенкоффа. B – катетер по типу «лебединая шея». С – катетер с завитком (из ZhenSu, Chapt.1. Peritoneal Dialysis Catheter Placementand Management, in Peralta (ed): The latest in Peritoneal Dialysis, InTech, 2013)

В настоящее время используется несколько разновидностей ПД-катетеров. Наибольшую популярность среди них получили катетеры с «лебединой шеей», а также катетеры с завитой интраабдоминальной частью (рис.19.2.4), снижающие вероятность неадекватного дренирования (по данным некоторых исследований). Слабой стороной данных исследований является отсутствие учета таких коморбидных состояний, как сахарный диабет и носительство золотистого стафилококка. Таким образом, в настоящее время не существует достаточных научных данных о преимуществе одного вида ПД-катетера над другим.

В идеале, установка ПД-катетера должна проводится опытным оператором в условиях стерильной операционной. Таким оператором может быть как хирург, так и нефролог, прошедший подготовку по интервенционной нефрологии. Неотъемлемой частью предоперационной подготовки является осмотр пациента на наличие грыж или слабости брюшной стенки, которые могут быть устранены хирургически во время установки ПД-катетера. Важную роль в снижении частоты развития инфекции наружного выхода ПД-катетера играет дооперационная эрадикация назального носительства золотистого стафилококка при помощи местного назначения антибактериальных агентов. Также рекомендуется однократное предоперационное внутривенное введение цефалоспоринов Iили II поколения. В настоящее время применяется несколько хирургических способов установки ПД-катетера: путем хирургической минилапаротомии с диссекцией, слепая установка при помощи троакара Тенкоффа, слепая установка по проводнику (метод Селдингера), минитроакарная перитонеоскопическая установка и лапароскопическая установка.