Ренальное острое почечное повреждение

Ренальное острое почечное повреждение развивается на фоне нарушений внутри самой почки. Причинами ренального ОПП могут быть сосудистые, клубочковые, интерстициальные или канальцевые нарушения, а также они могут быть первичными или вторичными на фоне системных заболеваний. Течение ОПП в этих случаях не зависит от внепочечных факторов (например, коррекция гиповолемии, устранение обструкции и т.д.).

Сосудистые причины

К поражениям сосудов крупного и среднего калибра относятся:

• окклюзия почечных артерий (тромбозы, эмболии, пережатие во время операции);

• прием иАПФ при наличии 2-сторонних реноваскуярных заболеваний;

• холестериновые эмболии;

• тромбоз почечных вен;

• узелковый периартериит.

Заболевания с вовлечением мелких сосудов:

• тромботическая микроангиопатия (ТМА) в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС) или тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП);

• атероэмболическая болезнь;

• почечный криз при склеродермии;

• злокачественная гипертензия;

• ТМА у беременных (ГУС, ТТП и HELLP-синдром – гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов).

Клубочковые причины или гломерулярные заболевания многочисленны. Часто ОПП может развиться в дебюте гломерулонефрита. Азотемия, наблюдающаяся в составе нефритического синдрома у пациентов с острым постинфекционным нефритом (ОПИГН) быстро проходит. Но в ряде случаев при ОПИГН, также при других первичных и вторичных ГН (волчаночный, IgA-ГН, системные васкулиты, синдром Гудпасчера и др.) развиваются быстропрогрессирующие ГН с образованием полулуний в клубочках и быстрым ростом уровня креатинина.

Интерстициальные причины.Острым повреждением сопровождается острый интерстициальный нефрит или острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН). ОТИН чаще развивается на фоне гиперчувствительности к лекарственным препаратам, также может быть следствием инфекционных заболеваний (глава 13).

Более 100 препаратов может вызвать ОТИН. Наиболее частые из них: антибиотики, диуретики, НПВП, противосудорожные, аллопуринол. Инфекции, вызывающие ОТИН - бактериальные (стафилококки, стрептококки), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), туберкулез.

Канальцевые причины.Внезапное снижение СКФ может быть обусловлено повреждением проксимальных канальцев вследствие 2 причин: ишемии или воздействия нефротоксинов. Долгое время этот вид ОПП обозначали «острый тубулярный некроз (ОТН)». При этом гистологические изменения в виде некроза могут быть незначительными и могут преобладать отек, вакуолизация, потеря щеточной каймы и др.

Ишемический ОТН развивается после тех же причин, как при преренальном ОПП. Особенно часто ОТН может возникать после сепсиса или геморрагического шока.

Нефротоксический ОТН чаще развивается вследствие аминогликозидных антибиотиков, амфотерицина В и рентгенконтрастных веществ. Также токсический ОТН наблюдается при применении ацикловира, противоопухлевых препаратов (цисплатин), воздействии органических красителей (тетрахлорид углерода), этиленгликоля (антифриз).

Наряду с экзотоксинами ряд эндотоксинов могут поражать канальцы. Это - миоглобин (при рабдомиолизе), гемоглобин (при переливании несовместимой крови, при острой малярии) и мочевая кислота (синдром лизиса опухоли или острая уратная нефропатия).

Постренальное ОПП

Постренальное острое почечное повреждениеразвивается при нарушении оттока мочи вследствие обструкции мочевыводящих путей, обоих мочеточников, мочевого пузыря или уретры. У детей ОПП может возникать при:

• наличии врожденных аномалий (клапан задней уретры);

• обструкции мочевых путей камнями;

• обструкции опухолевым процессом.

К группе высокого риска постренального ОПП относятся пожилые мужчины, страдающие гипертрофией или раком предстательной железы. Причинами обструкции могут быть камни, сгустки крови, отторгающиеся некротизированные сосочки, опухоли, ретроперитонеальный фиброз, случайное повреждение мочеточников во время операции, стриктуры уретры.

В настоящее время различают 2 формы ОПП: внебольничное и госпитальное. Внебольничное ОПП чаще обусловлено преренальными (70%) и постренальными (17%) причинами и общая смертность среди них составляет 15%. При госпитальном ОПП риск смерти выше. Около 40% госпитального ОПП обусловлено ОТН, 15% - лекарственными препаратами, 10% - рентгенконтрастными препаратами, 5% - НПВП. ОПП в реанимационных отделениях развивается часто (76%) вследствие ОТН, а преренальные причины минимальны (18%) (Р.Шрайер, 2009). ОТН среди реанимационных больных является одним из важных и многофакторных проявлений синдрома полиорганной недостаточности.