Преренальные причины

Преренальные причины обусловливают большинство случаев ОПП. Они составляют превалирующую часть (50-60%) ОПП. Спектр причин ОПП в развитых странах за последние десятилетия изменился в связи с внедрением новых диагностических и терапевтических мероприятий (т.н. «госпитальное» ОПП). В последние 30 лет увеличилась доля случаев тяжелого ОПП, нуждающихся в диализной терапии. Преренальное ОПП может возникать у пациентов с гиповолемией (уменьшение объема циркулирующей крови - ОЦК) или нормо-гиперволемией (недостаточное наполнение артерий) (рис. 17.2).

Преренальное ОПП

Уменьшение ОЦК - Кровотечения: травмы, операции, ЖКК, акушерско-гиекологические; - ЖК потери: рвота, диарея; - Почечные потери: индуцированные диуретиками, осмотический диурез, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность; - Потери через кожу и слизистые: ожоги, гипертермия и др.; - Потери в «третье пространство»: перитонит, панреатит, краш-синдром,гипоальбуминемия.

Системная вазодилятация - Лекарства: антигипертензивные, радиоактивные, анестетики, высокие дозы любых препаратов; - Сепсис; - Печеночная недостаточность; - Анафилаксия.

Внутрипочечные вазомоторные изменения - Норэпинефрин; - Эрготамин; - НПВП; - Ингибиторы АПФ, БРА; - Болезни печени; - Сепсис; - Гиперкальциемия; - Реноваскулярные болезни; - Действие рентгенконтрастных препаратов.

Снижение сердечного выброса - Болезнь миокарда, сосудов, перикарда или проводящих путей; - Легочная гипертензия, легочная эмболия, ИВЛ

Рисунок 17.2. Причины преренального острого почечного повреждения (Томилина Н.А., Подкорытова О.Л., 2009 г.).

Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемияразвивается вследствие кровотечений, рвоты, диареи, при ожогах, усиленном диурезе после диуретиков, при осмотическом диурезе (глюкозурия), также состояниях с перераспределением объемов жидкости организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в «третье пространство»), возникающих при перитоните, панкреатите, нефротическом синдроме и других случаях, протекающих с тяжелой гипоальбуминемей, синдроме системного воспалительного ответа.

Недостаточное наполнение артерий –это состояние с нормальным или даже повышенным ОЦК, но когда циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Такой вариант преренального ОПП развивается вторично у пациентов с заболеваниями сердца с уменьшением сердечного выброса.

Периферическая вазодилятация при сепсисе, печеночной недостаточности, анафилактическом шоке и вследствие действия антигипертензивных, анестетических препаратов может привести также к преренальной азотемии. Специфическая форма преренального ОПП – гепаторенальный синдром (ГРС), развивается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Выделяют 2 типа. ГРС 1 типа наиболее тяжелый, развивается стремительно и без трансплантации печени смертность в течение 3 месяцев составляет 90% (Р. Шрайер, 2009). ГРС 2 типа развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и прогрессирует медленно.

При внутрипочечных гемодинамических нарушениях, развивающихся вследствие различных препаратов, преренальное ОПП возникает из-за двух воздействий: сужения афферентных артериол (преклубочковое воздействие) или расширения эфферентных артериол (постклубочковое воздействие).

При преренальном ОПП снижение клубочковой фильтрации не сопровождается структурными или клеточными повреждениями почек. Преренальное ОПП обратимо при разрешении состояний, которые привели к гипоперфузии почек.