Нефрогенный сахарный диабет

Ген, ответственный за болезнь, идентифицирован в сегменте Хq28 – в том же локусе, где расположен ген рецептора АДГ типа V2R.Этиологическую роль этого гена подтверждают его мутации, выявленные у больных с врожденным ННД типа I. Реже встречается нефрогенный несахарный диабет типа II, наследуемый аутосомно-рецессивным путем. При этом обнаруживают мутации гена, кодирующего аквапорин-2 – белок водных каналов собирательных трубочек [6].

Клинические проявления. У новорожденных и грудных детей в клинической картине отмечаются беспокойство, повышение температуры тела, проходящие после приема жидкости. Возможно развитие сильного обезвоживания вододефицитного типа, гипернатриемией, лихорадкой, которые при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу. Пациенты выделяют большой объем разовой и суточной гипоосмотической мочи с низкой относительной плотностью. Количество выпиваемой и выделяемой жидкости, в зависимости от возраста детей, достигает 3–17 литров. К частым проявлениям заболевания относятся ночное и дневное недержание мочи, запор, снижение пото- и слюноотделения. Эти дети эмоционально лабильны, раздражительны, у них отмечается снижение памяти и внимания, рассеянность, неугомонность или заторможенность, астеноневротический синдром, задержка физического и нередко умственного развития. Больные заинтересованы только в питье, но не в еде. Постоянная жажда и полиурия определяют поведенческий стереотип – у детей с ННД доминирует стремление к утолению жажды и мочеиспусканию.

У детей постарше, несмотря на полиурию и полидипсию, состояние сохраняется стабильным, так как они способны самостоятельно регулировать прием жидкости. СКФ не снижена. При экскреторной урографии выявляют расширение мочеточников и мочевого пузыря из-за постоянного переполнения мочой. У девочек-гетерозигот по мутантному гену врожденного ННД типа I отмечается только небольшое снижение концентрационной способности почек, но при аномальной инактивации второй Х-хромосомы имеются все проявления заболевания.

Диагностика.Диагноз несахарного диабета устанавливается на основании наличия:

· выраженной полиурии, полидипсии;

· постоянно низкого удельного веса (1000–1005);

· низкой осмоляльности мочи – менее 200мОсмоль/кг при повышенной осмоляльности плазмы;

· нормального или незначительного повышенного содержания АДГ в плазме;

· повышенного гематокрита, как следствие внутрисосудистой нехватки воды;

· гипернатриемии при обезвоживании.

Для подтверждения диагноза несахарного диабета, а также определения его формы используются специфические пробы.

• Проба с сухоядением (концентрационный тест) - при исключении жидкости из пищи и увеличении осмолярности плазмы удельный вес мочи при несахарном диабете остается низким. Этот тест следует проводить в условиях стационара и его продолжительность не должна превышать 6 ч. Никогда не следует проводить тест с ограничением жидкости в присутствии гипернатриемии. У детей раннего возраста в связи с плохой переносимостью пробу проводить нельзя.
• В настоящее время эта проба заменяется тестом с ДДАВП (деамино-D-аргинин вазопрессин, десмопрессин). Десмопрессин назначается в дозе 20 мкг интраназально и в течение следующих 6 часов собирается моча. Должны регистрировать время и объем каждой порции мочи. После его введения у больных с гипоталамическим несахарным диабетом повышается удельный вес мочи и наблюдается уменьшение ее объема, а при нефрогенной форме параметры мочи практически не меняются.

При выявлении центральной или идиопатической формы несахарного диабета необходимо провести ряд дополнительных исследований, в первую очередь для исключения опухолевого процесса: рентгенографию черепа и турецкого седла, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, эхоэнцефалографию, консультацию окулиста, невропатолога, нейрохирурга.

Дифференциальный диагноз.Следует дифференцировать несахарный диабет и заболевания, сопровождающиеся полидипсией и полиурией (психогенная полидипсия, сахарный диабет, почечная недостаточность, нефронофтиз Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, гиперпаратиреоз, гиперальдостеронизм).

При психогенной (первичной) полидипсии клиника и лабораторные данные совпадают с таковыми несахарного диабета. Проба с сухоядением позволяет дифференцировать эти заболевания: при психогенной полидипсии диурез уменьшается, удельный вес мочи повышается, общее состояние больных не страдает. При несахарном диабете диурез и удельный вес мочи существенно не меняются, нарастают симптомы дегидратации [6, 13].

Для сахарного диабета характерны менее выраженные полиурия и полидипсия, чаще не превышающие 3-4 л в сутки, высокий удельный вес мочи, глюкозурия, повышение сахара в крови.

Лечение.Цель лечения – восполнение потерь жидкости и калорий. Снизить осмотическую нагрузку. У грудных детей, как правило, достаточно вскармливания грудным молоком или гипоосмолярными смесями и обильного питья. Жидкость давать каждые 1-2 часа днем, иногда чаще по требованию ребенка и 3 раза ночью до тех пор, пока ребенок сможет сам удовлетворять потребность в воде.

Лекарственная терапия. Лечение нефрогенного несахарного диабета заключается в назначении тиазидных диуретиков, которые при несахарном диабете обладают парадоксальным эффектом – усиливают реабсорбцию воды в проксимальной части нефрона и угнетают активность центра жажды. Тиазиды препятствуют максимальному разведению мочи. Кроме того, уменьшая содержание натрия в организме, они снижают объем внеклеточной жидкости, увеличивая реабсорбцию соли и воды в проксимальных канальцах. В результате у больных несахарным диабетом повышается осмолярность мочи и пропорционально снижается ее объем. Тиазидные диуретики при нефрогенном несахарном диабете можно сочетать с калийсберегающими диуретиками (амилорид), которые, действуя на дистальную часть почечных канальцев, усиливают выведение ионов натрия и уменьшают выведение ионов калия.

У больных, не ответивших на низконатриевую диету и тиазиды можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), ингибируя синтез простагландинов,которые уменьшают объем и увеличивают осмотическое давление мочи. Необходимо помнить о побочных эффектах препарата.

Препараты вазопрессина при почечном несахарном диабете не используются! Во время интеркурентных заболеваний или операций для внутривенных вливаний используется 5% глюкоза без физиологического раствора.