Патофизиология острого тубулярного некроза

Различают ишемический и токсический ОТН, патогенез которых во многом сходен. В обоих случаях в основе ОТН лежит острое падение КФ, инициируемое тяжелым повреждением канальцевого эпителия. Наиболее часто ОТН имеет ишемическую природу и развивается при неэффективности лечения причин преренального ОПП.

Различают 4 последовательные стадии в течении ишемического ОТН: начальную, стадии распространения, стабилизации и восстановления (рис. 4).

Рисунок 17.4. Клинические стадии ишемического ОТН (адаптировано из T.A. Sutton, Ch.J. Fisher, B.A. Molitoris K.I., 2002; v 62, p. 1539).

Почечный кровоток неодинаков в разных зонах. В физиологических условиях, в соответствии с функциональными и энергетическими потребностями, наибольшее количество крови протекает в наружном корковом слое. Почечный кровоток снижается в направлении к внутреннему мозговому слою, где парциальное давление кислорода в 10-20 раз ниже, чем в корковом слое (10-20 мм.рт.ст. против 50-100 мм.рт.ст). Здесь локализуется прямой сегмент проксимального канальца (S₃) и толстое восходящее колено петли Генле, которые при продолжающемся ОПП, в силу исходных физиологических особенностей кровоснабжения и высокой энергетической потребности испытывают гипоксию. Таким образом, основная локализация гипоксического повреждения в стадии распространения – юкста-медуллярная зона почки (отсроченное гипоксическое повреждение). Повреждение и дисфункция эндотелия с микроциркуляторным застоем в юкста-медуллярной зоне – ключевой механизм продолжающегося снижения КФ в условиях почти восстановленной перфузии кортикальной зоны почки. При ОТН происходит гибель эпителиальных клеток почечных канальцев, которые слущиваются в просвет и способны вызвать при этом полную их обструкцию. В результате возрастает внутреннее давление в канальце, что может привести к прекращению клубочковой фильтрации. Разбухшие канальцы также сдавливают расположенные рядом vasa recta, что усугубляет ишемию почечной ткани и ухудшает ее перфузию.

В патофизиологии ишемического ОПП основную роль играют вазоактивные медиаторы и воспалительная реакция в микроциркуляторном русле и канальцах.