БИОПСИЯ ПОЧКИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биопсия почки.

Постановка диагноза многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней невозможна без чрескожной пункционной биопсии почки. Показаниями к биопсии являются: стероидрезистентный нефротический синдром (НС), острый нефритический синдром с почечной недостаточностью, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит (исключение – постстрептококковый ГН), системные заболевания с вовлечением почек (СКВ, васкулиты и др.) Биопсия является золотым стандартом диагностики причин дисфункции почечного трансплантата. Открытая биопсия проводится в исключительных случаях, например, при подозрении на опухоль. Биопсия не показана при часто рецидивирующем стероидчувствительном НС, за исключением подозрения на нефротоксичность, обусловленную циклоспорином А. При изолированной микрогематурии без протеинурии биопсия не показана, за исключением случаев ее семейного характера. Противопоказания для биопсии – единственная почка (относительное), эктопия почки, некурабельное нарушение свертывающей системы крови или неконтролируемая артериальная гипертензия (табл. 2.4). При уремии повышается риск кровотечения, для предотвращения которых назначают десмопрессин, контролируют АД. К исследованиям перед биопсией почки относятся: группа крови, коагулограмма, уровень гемоглобина и тромбоцитов в крови, скорость клубочковой фильтрации, антитела к ВИЧ и вирусу гепатита С, HBs-Ag, УЗИ почек [1].

Таблица 2.4.Показания и противопоказания к биопсии почек

Показания: • Протеинурия и гематурия неясной этиологии • Гипертензия неясного генеза • НС у взрослых • Стероидрезистентность при НС у детей • Неэффективность терапии при любом варианте ГН • Быстропрогрессирующий ГН • Подозрение на системное заболевание, периодическую болезнь • Васкулиты • Подозрение на амилоидоз • ОПН неясной этиологии • Ухудшение функции трансплантата

Противопоказания: • Единственная почка • Геморрагический диатез • Неконтролируемая гипертония • Опухоль почек • Паранефрит, гидронефроз, туберкулез почек, инфекция мочевыводящих путей • Нефрокальциноз • Поликистоз • Терминальная фаза хронической болезни почек (нативная почка)

Для биопсии почек используются различные биопсийные пистолеты с одноразовыми иглами, 14-18 gauge в диаметре (Gallini, Италия; Magnum, США). Биопсия почек проводится под контролем УЗИ опытным нефрологом либо хирургом в условиях операционной комнаты (для детей, под общим наркозом) или процедурного кабинета (для взрослых, под местной анестезией) (рис.2.7).

Рисунок 2.7. Биопсия почки больного нефротическим синдромом под УЗ-контролем в условиях операционной комнаты.

Процедура относительно простая и занимает около 15-20 минут. Осложнения встречаются редко. Риск незначительного преходящего кровотечения составляет 5-10%. Чаще всего наблюдается гематома в околопочечную клетчатку (57-85%), которая рассасывается. Редкие осложнения – артерио-венозная фистула и/или профузное кровотечение (0,1-0,2%).

Морфологические исследования Репрезентативный для морфологического диагноза почечный биоптат должен содержать минимум 10 клубочков и артерию. Морфологическое исследование почечного биоптата включает три исследования: световую (СМ), иммуногистохимическую (ИГХ) или иммунофлюоресцентную (ИФ) и электронную (ЭМ) микроскопии. Для СМ и ИГХ почечная ткань, фиксированная в 10% забуференном формалине (минимум 2 часа), заключается в гомогенизированный парафин с последующим получением серийных срезов толщиной не более 2-3 μм на ротационном микротоме. Срезы почечного биоптата для ИФ выполняются на замораживающем микротоме. Для ЭМ берется содержащий клубочки кусочек биоптата длиной около 1 мм, фиксированный в 2,5% глютаральдегиде. Сочетание всех трех методов исследования в сочетании с данными клинической картины и лабораторно-инструментального обследования позволяет установить максимально точный диагноз нефропатий (НП) [1]. Световая микроскопияСерийные срезы располагаются в среднем на 16 предметных стеклах, по 3 на каждом, для окраски методами: Гематоксилин-эозин, Шика (PAS), серебрение по Джонсу. Остальные неокрашенные стекла предназначены для дополнительных гисто- (Конго красный на амилоид) и иммуногистохимических исследований. Световая микроскопия играет главную роль в процессе постановки диагноза. Она позволяет оценить состояние клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов (табл. 2.5).Иммуннофлюоресцентное исследование и иммуногистохимияЗолотым стандартом иммунологического поражения почек является ИФ на замороженных срезах, так как является более чувствительным методом. Определяются следующие показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (в трансплантате), каппа и лямбда легкие цепи (для выявления поражения почки при миеломной болезни и др.), фибриноген и др. ИГХ исследование проводится на парафиновых срезах.Электронная микроскопия Приготовление препаратов для ЭМ включает: заключение в эпоксидные смолы, получение полу- и ультратонких срезов, помещение их на медные сетки с контрастированием.

Основные морфологические изменения, которые учитываются почечным патологом при постановке диагноза, представлены в таблице 2.5.

Таблица 2.5. Основные морфологические изменения при заболеваниях почек.

1. Световая микроскопия · Клубочки: - Структуры (эндотелий, мезангий, эпителий, гломерулярная базальная мембрана) - Распространенность: диффузная/ фокальная, тотальная/ сегментарная) - Активные изменения (некроз, апоптоз, гиперклеточность, пролиферация) - Хронические изменения (склероз, гиалиноз) · Канальцы и интерстиций · Сосуды

2. Иммунофлюоресцентная микроскопия - Свечение (гранулярное, линейное) IgA, IgM, IgG, C3, C1q, λ, k, С4d и др.

3. Электронная микроскопия - Базальные мембраны: утолщение, слоистость - Мезангиальный матрикс: расширение - Электронно-плотные депозиты: субэндотелиальные, интрамембранозные, субэпителиальные, мезангиальные - Подоциты: сглаживание ножек - Другие: тубулоретикулярные структуры, фибриллы и др.

<11 12 131415 16 17 >

Дата добавления: 2017-10-04; просмотров: 2789;