Электрокардиографический метод исследования

Этот метод исследования основан на принципе регистрации биотоков, возникающих при сокращении сердца. Каждый участок сердца, находящийся в состоянии возбуждения, является по отношению к покоящемуся отделу электроотрицательным. Вследствие этого возникает разница в электрических потенциалах отдельных участков сердца.

Токи действия могут быть отведены с любого участка тела. Аппарат, регистрирующий биопотенциалы сердца, называется электрокардиографом. Этот аппарат воспринимает биопотенциалы сердца при помощи электродов; при этом небольшая разность потенциалов на участках поверхности тела, расположенных под электродами, порядка до 3 мВ (милливольт) усиливается в несколько тысяч раз и подается на регистрирующий инструмент — гальванометр.

Наблюдающаяся в таком случае крайне незначительная разница потенциалов улавливается при помощи высокочувствительного гальванометра, который представляет собой натянутую небольшую стальную пластинку с наклеенным на нее зеркальцем в сильном электромагнитном поле. Впереди зеркальца установлена фиксирующая линза.

Изменения магнитного поля под влиянием токов действия вызывают вращение пластинки и наклеенного на нее зеркальца и отклонение отраженного от зеркальца луча в ту или иную сторону. Колебания ее записывают фотографическим путем в виде кривых. Отметчиком времени является камертон, настроенный на 20 колебаний в секунду, который дает вертикальные полосы с расстоянием друг от друга в 0,05 с.

Записывающая часть аппарата состоит из подающей кассеты и лентопротяженного механизма, который приводится в движение специальным механизмом. Запись производится на перфорированной бумаге пли на фотопленке.

В последние годы электрокардиографы более портативны и удобны. В современных аппаратах в гальванометре осуществляются не колебания зеркальца, а перемещения небольшого писчика, скользящего по поверхности бумаги. Разработаны разные конструкции непосредственной записи ЭКГ: термическая, при которой нагретый писчик-штифт расплавляет тонкий слой парафина, нанесенного на черную бумагу; термохимическая, при которой нагретый до высокой температуры штифт вызывает изменение цвета специальной химически обработанной бумаги, и др.

Особенно удобны системы, не требующие специальной бумаги. Некоторые из них, так называемые аппараты струйной записи (отечественные ЭКГ 2-01 и ЭКГ 4-01, «Мингографы» Эдема, «Кардирекс» (Симонса), пишут специальными чернилами, поступающими под высоким давлением, другие —благодаря свойствам капиллярности (чернильно-перьевые завода «Красногвардеец» типов 060 и 047, «Альвар», «Галилео» и др.) или через копирку (аппарат НЕК-1). Все эти системы достигли значительной степени совершенства и выпускаются как и одноканальных, так п в многоканальных конструкциях (отечественные типов 047, 082, 5-01 и др.). Преимущества непосредственной записи ЭКГ особенно ощутимы в условиях неотложной диагностики или наблюдения за пациентом во время операции.

Съемка электрокардиограммы должна происходить в теплом помещении, чтобы больной не испытывал холода и не дрожал. Он должен лежать спокойно на широкой кровати пли кушетке. Перед съемкой проверяют питание электрокардиографа, чувствительность измерительной системы, которая должна давать отклонение зайчика от изоэлектрической линии (в 10 мм).

Электрическая энергия сердца проецируется в различных точках поверхности тела и улавливается электрокардиографом. Можно пользоваться тремя точками поверхности тела: правая рука, левая рука, левая нога. Электрод правой руки соединяют с проводом отрицательного полюса гальванометра, левую руку и левую ногу — с проводом положительного полюса. Разность потенциалов правой и левой руки определяется как первое отведение, правой руки п левой ноги — как второе отведение, левой руки и левой ноги —как третье отведение, (рис. 7).

Рис. 7. Различные отведения при снятии электрокардиограммы. / — отведение; // — отведение; /// — отведение

Эти отведения называются стандартными. Для более тонкой диагностики применяют и другие отведения. Наиболее распространенными считаются грудные отведения. Рекомендуется электрод правой руки оставлять включенным, а электрод левой руки устанавливать в следующих позициях: правый край грудины в четвертом межреберье — первое грудное отведение, левый край грудины в пятом межреберье — второе грудное отведение, середина между левым краем грудины и среднеключичной линией в пятом межреберье —третье грудное отведение; среднеключичная линия в пятом межреберье — четвертое грудное отведение; передняя подмышечная линия в пятом межреберье—пятое грудное отведение; средняя подмышечная линия в пятом межреберье — шестое грудное отведение.

Электрические явления, происходящие в сердце и регистрируемые электрокардиографом, дают характерную кривую с тремя зубцами, направленными вверх (Р, R, Т), и двумя зубцами, направленными вниз (QS). Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Отрезок P—Q соответствует проведению импульса от синусового узла до атрио-вентрикулярного и равен 0,12—0,18 с; комплекс QRST отображает процесс возбуждения желудочков; QRS — начальное возбуждение в различных точках правого и левого желудочков, равное 0,06-0,08 с.

Зубец Т большинство авторов связывают с процессом прекращения возбуждения в желудочках. Время систолы желудочков Q, R, S, Т равно 0,32—0,35 м. Интервал Т—Р — пауза сердца длительностью 0,27—0,32 с.

При гипертрофии левого желудочка отмечается глубокий зубец 5 в третьем отведении — левый тип электрокардиограммы. При гипертрофии правого желудочка — глубокий зубец 5 в первом отведении — правограмма. Так как зубец Р отражает деятельность предсердий, то по изменению его формы и величины судят о наличии патологических процессов в миокарде предсердий.

Удлинение интервала Р—Q (более 0,20 с) может быть результатом либо повышения тонуса блуждающего нерва, либо анатомического поражения данного участка проводниковой системы. Глубокий зубец Q (более 4 мм) свидетельствует о локальном изменении миокарда желудочков, особенно при наличии отрицательного зубца Т.

Изменение величины и формы зубца R наблюдается при гипертрофии желудочков, аритмии и коронарной недостаточности. Отклонение интервала S—Т ниже изоэлектрической линии объясняется главным образом изменением миокарда в результате нарушения коронарного кровообращения. Изменение величины и формы зубца Т свидетельствует об изменении сократительной функции желудочков.

По данным электрокардиограммы можно уточнить характер острых поражений миокарда, отграничив очаговые изменения от диффузных. Особенно большое значение имеет электрокардиография при острых нарушениях коронарного кровообращения с развитием инфаркта миокарда.

Электрокардиографический метод исследования позволяет судить об изменении основных функций сердца — выработки импульсов, возбудимости, проводимости и сократимости. Поэтому он представляет известную ценность при изучении нормального и патологического ритма сердца (рис. 8).

Рис. 6. ЭКГ больного с умеренными изменениями миокарда

По данным ЭКГ можно установить локализацию инфаркта миокарда, распространение и глубину поражения мышцы сердца, а также стадию процесса.

При острой фазе желудочковый комплекс деформируется; высокая дуга ST в сочетании с глубоким зубцом Q при трансмуральном инфаркте (поражение на всю глубину стенок желудочка) придает желудочковому комплексу арфообразный характер.

В дальнейшем интервал S — Т приближается к изолинии, а зубец Т становится отрицательным («коронарным»). Эволюция коронарного Т длится обычно несколько педель.

Фаза стойкого рубца после перенесенного инфаркта миокарда имеет весьма разнообразное отражение. Небольшие интрамуральные очаги «постинфарктного миокардиофиброза» могут и не получить своего отражения на ЭКГ. При распространенных рубцовых полях деформация комплекса QRS значительна (сохраняется глубокий зубец Q, зубец R или отсутствует, или резко снижен, S уширен).

ЭКГ в динамике позволяет прогнозировать течение репаративных процессов, диагностировать повторный инфаркт мио карда, предположить развитие сердечной недостаточности в результате нарушения ритма сердечной деятельности или развития крупноочагового кардиофиброза.

Нарушения ритма сердечной деятельности также четко регистрируются на ЭКГ, устанавливается причина аритмии (нарушение иннервации, развитие воспаления, отек мышцы или рубца, дистрофические изменения, медикаментозное воздействие), классифицируется форма аритмии, что указывает путь к назначению лечения.