ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики заболеваний почек применяются различные визуализирующие методы исследования [1]. К ним относятся:

1) Ультразвуковые исследования;

2) Рентгенологические (внутривенная или экскреторная урография, ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография, ангиография, цистография);

3) Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая нефросцинтиграфия, в том числе с разными радиопрепаратами – 99Тс DМSA и с Тс99 MAG3, радиоизотопная урофлоуметрия);

4) Магнитно-резонансные исследования.

У всех пациентов с заболеваниями почек должно быть проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей. УЗИ дает представление о размерах, положении и форме почек, а также позволяет выявить изменения в структуре почек – наличие кист, нефрокальциноз, неоднородную эхогенность паренхимы (при различных воспалительных процессах). Выявляются врожденные аномалии развития почек, опухоли, туберкулез, нефроуролитиаз. Для уточнения диагноза необходимо сопоставление с результатами клинико-лабораторных исследований и других визуализирующих исследований. На УЗИ определяются расширение почечных лоханок, чашечек, связанных с обструкцией мочевыводящих путей (не признак пиелонефрита).

Допплерография сосудов почекпозволяет оценить скорость кровотока в почечных артериях и венах. Она показана при наличии артериальной гипертензии и для выявления причин дисфункции трансплантата.

Микционная цистоуретрографияпроводится для установления пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), имеющего особое значение у детей. Косвенным показателем ПМР является расширение мочевых путей на УЗИ. Цистография также позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевого пузыря и уретры.

Экскреторная (внутривенная) урография(рис.2.4)применяется все реже в связи с нефротоксичностью рентген-контрастных препаратов и появлением новых методов контрастирования (МРТ). Она позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние почек и уродинамику. Проводится по показаниям после УЗИ при подозрении на камни в мочевыводящих путях, опухоли и врожденные аномалии мочевыводящей системы. Исследование начинается с обзорного рентген-снимка с последующей серией снимков после внутривенного контрастирования. Противопоказаниями являются почечная недостаточность, тяжелое поражение печени, повышенная чувствительность к йоду. Проведение внутривенной пиелографии опасно при выраженной протеинурии (>2 г/л), дегидратации, артериальной гипертонии и наличии сахарного диабета у пациентов.

Рисунок 2.4. Интраренальный рефлюкс. Экскреторная цистоуретрограмма 4-х летней девочки с рецидивирующей ИМП. Обнаружен 2-х сторонний рефлюкс в лоханке и интраренальный рефлюкс в паренхиму почек (стрелки). (Из: Amar, D, JAMA 1970; 213:293. By permission of the American Medical Association, copyright 1970.)

Компьютерная томография, ретроградная пиелография и почечная ангиография проводятся по показаниям (опухоли, туберкулез почек, сосудистая патология и т.д.). При назначении визуализирующих исследований необходимо сопоставление информативности, побочных явлений и стоимости того или иного метода.

В мировой практике широко используются радионуклидные методы исследования. Метод нефросцинтиграфии с 99Тс DMSA особенно информативен для выявления очагов воспаления (острый пиелонефрит) (рис.2.5) и сморщивания (рубцов) в почечной паренхиме у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (рефлюкс-нефропатия). Использование Тс 99 MAG 3, выполняемое в конце динамической сцинтиграфии, помогает отличить функциональную обструкцию от анатомической.

Рисунок 2.5.Нефросцинтиграфия с 99Тс DMSA. Острый пиелонефрит правой почки. Видны большие дефекты в верхнем и нижнем полюсах (на снимке справа). Также можно заметить небольшие дефекты в обоих полюсах левой почки. Таким образом, клинически правосторонний пиелонефрит на самом деле двухсторонний. (Из: UpToDate Version 17.2)

Эти методы позволяют выявить стеноз в мочевыводящих путях, оценить уродинамику, сравнить функции правой и левой почки. При поствезикальном стенозе эти методы дополняются катетеризацией мочевого пузыря. Для оценки состояния мочевого пузыря и мочеточников, а также для выявления образований в мочевом пузыре проводят цистоскопию (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип). При урофлоуметрии графически регистрируется динамика объемной скорости потока мочи во время мочеиспускания, что позволяет оценить тонус, сократительную активность детрузора и проходимость уретры.

Магнитно-ядерный резонанс(рис.2.6).Является сравнительно молодым, бурноразвивающимся неинвазивным и информативным методом. Преимущество заключается в возможности получения отчетливого изображения почек, органов брюшной полости, забрюшинного пространства в различных проекциях. Достоинством является одновременная визуализация сосудов. Важно отсутствие лучевой нагрузки и узкий круг противопоказаний.

Рисунок 2.6.Магнитно-ядерный резонанс.Двусторонний стеноз почечных артерий.

А: стандартная ангиограмма аорты выявила двусторонний стеноз у устья правой и левой почечной артерии (стрелки).

В: стандартная МЯР-ангиограмма на том же уровне обнаружила те же изменения (стрелки). (Рисунки Jonathan Kruskal, MD, PhD.)