Отдаленные неиммунные реакции и осложнения.

Метаболические нарушения (гемосидероз органов)развивается в результате многократных трансфузий эритроцитной массы больному без кровопотери и с анемией (апластические и наследственные гемолитические анемии) в результате распада эритроцитов приводят к избыточному накоплению железа в клетках паренхиматозных органов, вызывая повреждение тканей и с последующим развитием сердечной, печеночной и почечной недостаточности. Клиническигемосидероз проявляется типичным темным окрашиванием кожных покровов (серо-темное лицо), повышенной концентрацией сывороточного железа и ферритина, признаками печеночной, легочной, сердечно-сосудистой недостаточности. Лечениегемосидероза заключается в назначении железосвязывающего препарата (десферриоксамин) и десферрала, который увеличивает выделение железа с мочой.

Инфекционные гемотрансмиссивные заболевания.При переливании компонентов крови могут передаваться следующие инфекции: гепатит В и С, ВИЧ, сифилис, болезнь Шагаса (Trypanosoma cruzi), малярия, цитомегаловирусная инфекция и другие редкие инфнкции, включая парвовирус В19 человека, бруцеллез, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз и болезнь Лайма. Так как указанные заболевания могут развиваться через дни, недели и месяцы после трансфузий, их связь с трансфузиями часто тяжело установить. Сывороточный гепатит (вирусный гепатит В)– одно из тяжелейших осложнений, возникающих при переливании крови и ее компонентов. Специфическим маркером сывороточного гепатита В является австралийский антиген (HBsAg). Все доноры подлежат тестированию на носительство HBsAg, у них определяются уровни AлАT и анти-HBs антител. Наличие

«серонегативного окна» и возможности сдачи крови в этот период делают необходимым проведение тестирования всех компонентов крови методами ИФА и ПЦР, а также проведение карантинизации плазмы. Заготовленная СЗП (свежезамороженная плазма) храниться не менее шести месяцев, после чего у донора повторно берут анализы на наличии инфекционных заболеваний, и только при отрицательных результатах исследований плазма выдается в лечебное учреждение. Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).Известно, что СПИД вызывается вирусом, инфицирующим Т-хелперы, В-лимфоциты, макрофаги, клетки центральной нервной системы. В результате цитогенного действия вируса гибнут Т-лимфоциты. Страдает иммунная система – отмечается прогрессирующее снижение Т-хелперов, продукции интерлейкина-2, функциональная активность В-лимфоцитов повышается, снижается продукция гамма-интерферона, что ведет к функциональной несостоятельности естественных киллеров, появляются аутоантитела. У больных развивается лимфоцитопения, нейтропения, тромбоцитопения,

появляется повышенная чувствительность к банальным инфекциям. Прогрессирование инфекции приводит к различным клиническим проявлениям – неврологическим расстройствам, лимфоаденопатии, повышенной утомляемости, потери веса, приступам лихорадки. Большая часть больных погибает. Характерной особенностью ВИЧ-инфекции является длительный инкубационный период – 2-3 месяца. В этой стадии антитела к ВИЧ не определяются, клинических проявлений нет. Профилактикатрансфузионного заражения, в первую очередь, связана со скринингом доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Однако наличие длительного периода образования специфических антител после заражения (6-12 недель) делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Донор, перенесший малярию в прошлом, а тем более болевший в момент взятия крови, может быть источником заражения реципиента малярией. Клиническое течениетрансфузионной малярии ничем не отличается от такого при обычной малярии. Инкубационный период продолжается 7-10 дней. Профилактиказаключается в тщательном обследовании доноров. При увеличении печени или селезенки, или даже при подозрении на увеличение органов, необходимо обследовать кровь (в случае латентной малярии обнаруживается моноцитоз, а в мазках крови может быть найден плазмодий малярии). Опасность заражения малярией от доноров, имеющих в анамнезе малярию, сводится к минимуму при использовании консервированной крови, хранившейся 5-7 дней, так как за это время плазмодий малярии погибает.

Препараты крови, их классификация, характеристика и показания к применению.Препараты крови – это фракции компонентов крови, выделенные в чистом виде. По терапевтической направленности препараты крови можно разделить на группы:

1. Комплексного действия.

2. Корректоры свертывающей системы.

2.2. Корректоры свертывающей системы для внутривенного применения.

2.3. Корректоры свертывающей системы для наружного использования.

2.3.1. Корректоры свертывающей системы для наружного использования, на основе донорской плазмы.

2.3.2. Корректоры свертывающей системы для наружного использования, на основе вспомогательных элементов.

3. Иммунобиологического действия.

К препаратам комплексного действия относят: альбумин. Белки являются важной составляющей частью плазмы, содержание которых находится в пределах 7-8% от её массы (65-85 г/л), и наибольшая часть из них представлена альбумином, который составляет 4-5% плазмы (35-40 г/л).

Показания к применению альбуминадовольно широкие. Его используют для возмещения дефицита ОЦК при кровотечении, плазмаферезе, проведении операций с использованием аппарата искусственного кровообращения, предоперационной гемодилюции, заготовки аутокрови, при заболеваниях, сопровождающихся гипоальбуминемией, при ожоговой болезни, нефротических синдромах, нефрозонефритах, циррозе печени, бронхоэктатической болезни, гнойно- септических процессах и отравлениях. Показанием к введению альбумина является снижение уровня альбумина в плазме до 25 г/л. По относительным показаниям альбумин назначают при отеке мозга, декомпенсированном циррозе печени, гемолитической болезни новорожденных, жировой эмболии (связывает жирные кислоты, уменьшает повреждение легочной ткани). Включение альбумина в программу парентерального питания нецелесообразно, т.к. альбумин, как и плазма, способен купировать дефицит аминокислот только через 15-20 суток после введения.

Препараты– корректоры свертывающей системы для внутривенного примененияпредставлены криопреципитатом, РРSB, Агемфилом А и Агемфилом В. Криопреципитатсодержит концентрат

фактора VIII (антигемофильный глобулин), фибриноген, фибриностабилизирующий фактор (фактор XIII). Основные показанияк его применению: лечение и профилактика кровотечений у больных с гемофилией А и болезнью Виллебранда (ангиогемофилией), а также кровотечения другой этиологии, при которых наблюдается резкое уменьшение фактора VIII в крови больного. Лечебный эффект достигается за счет восполнения у больного дефицита факторов свертывания. Криопреципитат нельзя назначать при кровотечениях, в том числе и при геморрагиях, обусловленных нарушением целости сосудов и протекающих без нарушения свертываемости крови. Протромбиновый комплекс(PPSB)представляет собой белковую фракцию плазмы крови с высоким содержанием II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Получил название от начальных букв гемостатических компонентов, входящих в его состав: проконвертин, протромбин, фактор Стюарта, антигемофильный глобулин В. Его применение показанопри наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса. Концентрат применяют с гемостатической целью больным, страдающим гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией, гемофилией В и болезнью Стюарта-Прауэра, при кровотечениях, вызванных антикоагулянтной терапией. Агемфил А– лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения. Комплекс факторов свертывания VIII и Виллебранда состоит из 2 молекул с различными физиологическими функциями. Активированный фактор VIII действует как кофактор, активирующий фактор свертывания крови IX, ускоряющий превращение фактора свертывания крови X в активную форму. Активированный фактор свертывания крови X превращает протромбин в тромбин. После чего тромбин превращает фибриноген в фибрин и образуется тромб. Снижение концентрации фактора VIII приводит к развитию гемофилии А. Испольуютпри лечении и профилактике кровотечений, вызванных наследственным и острым дефицитом фактора свертывания крови VIII (гемофилия А, гемофилия А с ингибированием фактора свертывания крови VIII, острый

дефицит фактора свертывания крови VIII вследствие спонтанного появления ингибитора фактора); болезнь Виллебранда. Агемфил В– лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения. Фактор свертывания крови IX оказывает гемостатическое действие; повышает концентрацию фактора IX в плазме, восстанавливает гемостаз у пациентов с его дефицитом. Активная форма фактора IX – фактор IXa – в комбинации с фактором VIII активирует фактор Х, который способствует переходу протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. Увеличивает концентрацию в плазме витамин K-зависимых факторов коагуляции (II, VII, IX и X). При уменьшении плазменного фактора IX ниже 5% от нормы резко возрастает риск спонтанных геморрагий, а содержание выше 20% от нормы обеспечивает удовлетворительный гемостаз. Показаниямик его применению являются: кровотечения, вызванные дефицитом фактора IX (лечение, профилактика); гемофилия; кровотечения, вызванные кумариновыми антикоагулянтами (перед экстренным хирургическим вмешательством, при травме).

К корректорам свертывающей системы для наружного использования на основе донорской плазмыотносятся: тромбин, фибринная пленка, гемостатическая губка и др. Основным действующим началом этих средств является тромбин, вызывающий образование сгустка в результате превращения фибриногена в фибрин, который способствует образованию тромба в просвете кровеносных сосудов в месте кровотечения. Особенно эффективно применение препаратов для гемостаза на поврежденной поверхности паренхиматозных органов, для остановки капиллярных кровотечений из различных органов и тканей. Тромбин– содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Тампон или салфетка, смоченные тромбином, прикладываются к месту кровотечения. Фибринная пленкапредставляет собой фибрин, пропитанный 70% водным раствором глицерина в видеперфорированной пластинки. Гемостатическая губканаслаивается на кровоточащую

поверхность. Пористая гемостатическая губка хорошо поглощает влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет значительного количества тромбопластина. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. Может применяться в сочетании с тромбином, сначала накладывается гемостатическая губка, а сверху прикрывается салфеткой, смоченной тромбином. Фибринные пленки и гемостатические губкив силу своих механических свойств используются не только для остановки кровотечения, но и как пластический материал, например, при лечении ожоговой болезни, трофических язв. В нейрохирургической практике фибринные пленки с успехом применяются для замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

Корректоры свертывающей системы для наружного использования на основе вспомогательных элементов представленыгубкой гемостатической коллагеновой и губкой желатиновой. Губка гемостатическая коллагеновая –этопластины размером 100х100 или 50х50мм, приготовленные из раствора коллагена, полученного из кожи или сухожилий крупного рогатого скота. Оказывает гемостатическое, антисептическое, адсорбирующее действие. Стимулирует регенерацию тканей. Губкой тампонируют рану, через 3–5 мин она, пропитавшись кровью, плотно прилегает к кровоточащей поверхности; в случае непрекращения кровотечения накладывают второй слой губки. После остановки кровотечения ее фиксируют П-образным швом. Для усиления гемостатического эффекта губку можно смочить раствором тромбина. Ее не удаляют, так как она впоследствии полностью рассасывается. Показания:кровотечения капиллярные (носовые, из синусов твердой мозговой оболочки, при стоматологических вмешательствах), при повреждениях кожных покровов, пролежни, отит; для заполнения дефектов паренхиматозных органов (например, после резекции печени) и закрытия ложа желчного пузыря (после холецистэктомии). Рассасывающаяся желатиновая губка

«Спонгостан»изготовлена из плавкого нерастворимого в воде свиного желатина и предназначена для использования с гемостатической целью

путем аппликации на кровоточащую поверхность. Показания:применение губки SPONGOSTAN (в сухом или смоченном в стерильном физиологическом растворе виде) показано во время хирургических операций (кроме урологических и офтальмологических вмешательств) в качестве дополнительного средства гемостаза при капиллярных, венозных и небольших артериальных кровотечениях, когда остановка кровотечения лигированием и другими традиционными методами неэффективна или невозможна.

Препараты иммунологического действияпредставлены иммуноглобулинами. Их выделяют при фракционировании крови, и они представляют собой концентраты антител – продуктов иммунного обмена. Иммуноглобулины-антитела распознают и связывают антигены. В результате связывания они могут немедленно нейтрализовать токсины, превращать антигены в крупные агрегаты, способствовать поглощению микробных, различных чужеродных клеток и агрегатов фагоцитами. В фагоцитах иммунные комплексы и клетки разрушаются гидролитическими и другими ферментами. Одновременно изменение в молекулах иммуноглобулинов приводит к запуску параллельных механизмов защиты, таких, как активация комплемента и др. Препараты иммуноглобулинов можно классифицировать следующим образом:

· поливалентные (иммуноглобулин человека нормальный), которые

· специфические иммунные препараты направленного действия против гриппа, клещевого энцефалита, столбняка и др.Готовят иммуноглобулины из крови с высоким титром антител;

· гомологичныеиммуноглобулины– из крови людей, перенесших данную инфекцию или специально иммунизированных доноров: антистафилококковый, противостолбнячный, антирезус, против

цитомегаловируса, против вируса гепатита В, против клещевого энцефалита;

· гетерологичные иммуноглобулины– из крови иммунизированных животных (в основном, лошадей, баранов): антирабический, противолептоспирозный, против лихорадки Эбола, противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная, противогангренозная, сыворотка против яда гадюки.Последняя из указанных сывороток вводится строго по жизненным показаниям.

Антистафилококковый иммуноглобулинполучают путем фракционирования иммунной плазмы доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Он обладает более высокой специфичностью, чем антистафилококковая плазма, является высокоэффективным средством лечения больных, страдающих гнойно- воспалительными и септическими осложнениями стафилококкового происхождения. Особенно показан иммуноглобулин при лечении детей, так как позволяет в малом объеме вводить большое количество концентрированных специфических антител и тем самым не вызывает циркуляторных расстройств. Препарат применяют также в сочетании с антибиотиками и антибактериальными средствами.Антистафилококковый иммуноглобулин дает также дезинтоксикационный эффект, повышает защитные силы организма.

Иммуноглобулин антирезус.Изготавливают из плазмы (сыворотки) крови человека, сенсибилизированного к резус-фактору, он содержит в высокой концентрации специфические антитела анти-Rhо(D). Предназначен для предупреждения гемолитической болезни новорожденных, профилактики сенсибилизации женщин, имеющих резус-отрицательную кровь, так как он препятствует выработке у них специфических антирезус- антител, которые могут образоваться при попадании в их кровь эритроцитов резус-положительного плода.

Противостолбнячный иммуноглобулин.Изготавливается из противостолбнячной плазмы донорской крови с высоким титром антитоксина. Препарат предназначен для пассивной профилактики столбняка у непривитых лиц, особенно у тех, кто страдает аллергией к лошадиной сыворотке.

Внутривенные иммуноглобулины.В настоящее время широкое применение во всем мире находят внутривенные иммуноглобулины. Использование внутривенных иммуноглобулинов позволяет ускорить и повысить лечебный эффект по сравнению с иммуноглобулинами, предназначенными для внутримышечного введения. Внутривенное введение иммуноглобулина обеспечивает профилактику пускового (тригерного) механизма вирусных инфекций, регулирует каскад воспалительных реакций (моделирующая иммунотерапия), обеспечивает выработку антител.Одним из представителей внутривенных иммуноглобулинов, производимых в РФ является – габриглобин (JgG раствор для инфузий - иммуноглобулин человека нормальный). Показаниямик применению внутривенных иммуноглобулинов служат первичный и вторичный иммунодефициты, аутоиммунные заболевания.

Кровезаменители (плазмозаменители, гемокорректоры)– лечебные водные растворы органических и не органических веществ, вводимые парентерально и предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. Они подразделяются на:

1. Гемодинамические кровезаменители, производные:

· декстрана;

· желатина;

· гидроксиэтилкрахмала;

· полиэтиленгликоля.

2. Дезинтоксикационные кровезаменители:

· на основе низкомолекулярного поливинилпиролидона;

· на основе низкомолекулярного поливинилового спирта.

3. Кровезаменители для парентерального питания:

· смеси аминокислот;

· жировые эмульсии;

· углеводы;

· смеси аминокислот, жиров и углеводов.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

· солевые растворы;

· корректоры электролитного и кислотно-основного состояний;

· осмодиуретики.

5. Инфузионные антигипоксанты:

· растворы фумарата;

· растворы сукцината.

6. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

· эмульсии перфторуглеродов;

· растворы гемоглобина.