Лекция VIП. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ. КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Переливание крови, ее компонентов и препаратов широко применяется в клинической практике и при соблюдении соответствующих требований является относительно безопасным и эффективным лечебным методом.

В ряде случаев, когда допускаются какие-либо нарушения или отступления от действующих инструкций по технике переливания крови, ее компонентов (не четко определяются показания к гемотрансфузии, не оценивается акушерский и гемотрансфузионный анамнез, индивидуальные особенности реципиента – редкие группы крови, не учитываются противопоказания и состояние пациента перед трансфузией), могут наблюдаться посттрансфузионные реакции и осложнения. Причины их различны.

Для практики наиболее приемлемо принципиальное их разделение на два основных типа – посттрансфузионные реакции и посттрансфузионные осложнения. Такое разделение основывается на тяжести их клинического течения, нарушении деятельности жизненноважных органов и систем, опасности для здоровья и жизни реципиента.

Посттрансфузионные реакции– это изменения в состоянии организма, которые возникают после переливания компонентов крови и не являются опасными для жизни больного и не сопровождаются длительными нарушениями функции органов и систем.

Посттрансфузионные осложнения– неблагоприятные побочные последствия, возникающие после гемотрансфузий, представляющие угрозу для жизни или ведущие к длительному и тяжелому нарушению функций органов и систем. Необходимо помнить, что нежелательный эффект гемотрансфузии может начаться как слабо выраженная реакция, а затем очень быстро перерасти в осложнение. Нередко у одного больного

отмечается комплекс признаков реакции и осложнений (например, повышение температуры сопровождается гемолизом).

Посттрансфузионные реакции и осложнения могут развиваться в раннем и отдаленном периодах и быть иммунными или неиммунными.

1. Ранние иммунные реакции и осложнениямогут развиваться как во время трансфузии, так и в ближайшее время после нее. Наиболее тяжелым среди них является острый гемолиз, который обусловлен несовместимостью по эритроцитарным антигенам системы АВО, когда эритроциты донора разрушаются антителами реципиента, что может сопровождаться развитием ДВС-синдрома, гемотрансфузионного шока и острой почечной недостаточности. Клиническиэто проявляется резкой слабостью, чувством стеснения в груди, болью в голове, пояснице и животе. Появляются покраснение, сменяемое бледностью и цианозом лица, тошнота, рвота. Поднимается, а затем быстро падает артериальное давление, пульс учащается, возникает одышка, беспокойство, гипертермия и озноб, в тяжелых случаях – непроизвольное отхождение мочи, кала, судороги. После выведения из шока наступает стадия острой почечной недостаточности, проявляется гемолитическая желтуха. Несовместимость по эритроцитарным антигенам системы Rh₀(D) обычно развивается более медленно и протекает менее бурно. Лечениегемолитического осложнения заключается в немедленном прекращении переливания эритроцитсодержащей среды и одновременном проведении интенсивной инфузионной терапии под контролем центрального венозного давления. Вводятся солевые и коллоидные кровезаменители, плазма, раствор соды, осмодиуретики, проводится экстренный плазмоферез, назначаются десенсибилизирующие средства, преднизолон.

Гипертермическая негемолитическая реакцияразвивается после введения в организм реципиента низкомолекулярных протеинов, продуктов распада лейкоцитов переливаемой крови. Высвобождающиеся при этом медиаторы воспаления (интерлейкин-1, интерферон) и фактор некроза

опухоли стимулируют центр терморегуляции гипоталамуса. В возникновении посттрансфузионных пирогенных реакций большое значение имеет аллоиммунизация (изосенсибилизация) больного повторными гемотрансфузиями или беременностями с образованием антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител, а также антител к плазменным белкам. Реакции обычно начинаются через 20-30 минут после трансфузии (иногда во время нее) или через некоторое время после трансфузии в сроки до 6 дней. Клинические проявлениямогут быть от легкого повышения температуры тела в пределах 1 градуса, сопровождающегося болями в мышцах конечностей, головной болью, познабливанием и недомоганием, до повышения температуры тела более чем на 2 градуса, с потрясающим ознобом, цианозом губ, рвотой, сильной головной болью, болью в пояснице и костях, одышкой, крапивницей или отеками (типа Квинке), лейкоцитозом. Лечениесимптоматическое.

Анафилактический шок(встречается у 1:700 человек) развивается у лиц с врожденным дефицитом IgA и образованием у них антиIgA антител после ранее проведенных переливаний крови или перенесенных беременностей. Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов и отсутствие повышения температуры тела. Сопровождаетсярезким падением артериального давления, акроцианозом, затрудненным свистящим дыханием и возможностью развития отека легкого. При этом дыхание становится клокочущим, появляется пенистая, иногда розовая мокрота. Терапияанафилактической посттрансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение 100 мг преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

Аллергические реакции (крапивница)встречаются в 3% инфузий в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, различным

иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. В основе реакции лежит процесс взаимодействия антигена с антителом. При этом стимулируется высвобождение в тканях биологически активных веществ – гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов. В клинической картинена первый план выступают симптомы аллергического характера – одышка, удушье, тошнота, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже. Наряду с этим могут наблюдаться и симптомы анафилактического характера с нарушением дыхания, цианозом и иногда быстрым развитием отека легких. Лечениеосуществляется десенсибилизирующими средствами.

Острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких(TRALI – Transfusion-Related Acute Lung Injury). Под этим термином понимают – остро возникающую гипоксемию в первые 6 часов после гемотрансфузии, при необязательном развитии инфильтратов в легких и отсутствие левожелудочковой недостаточности или других причин развития отека легких. TRALI занимает третье место по смертельным исходам, связанным с осложнениями трансфузии после гемолитического шока и инфекционных осложнений. Может возникать при трасфузии цельной крови и всех её компонентов: эритроцитной массы, тромбоцитного концентрата, внутривенных иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата. Но чаще всего к развитию TRALI приводит трансфузия свежезамороженной плазмы. В основе развития TRALI лежит иммунологический конфликт

«донор-реципиент»: выработка антител к лейкоцитарным антигенам человека (HLA) или наличие антилейкоцитарных антител в трансфузируемых препаратах. КлиническиTRALI проявляется как сочетание острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и гипоксемии, что подтверждается патоморфологическими изменениями, обнаруженными при аутопсии пациентов, умерших от TRALI, в виде диффузной лейкоцитарной инфильтрации, интерстициального и альвеолярного отека легких, расширения капилляров. Основными его симптомами являются одышка, кашель, пенистая мокрота, тахикардия, гипертензия. У всех пациентов

выявляются диффузные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки. Но в отличие от ОРДС в большинстве случаев на фоне интенсивной терапии отмечается быстрая (менее чем через 96 часов) положительная динамика рентгенологической картины. Особенностью интенсивной терапииу пациентов с установленным диагнозом TRALI является недоступность применения фуросемида, вызывающего развитие тяжелой гипотензии. Целесообразно проведение инфузионной терапии на фоне мониторирования показателей центральной гемодинамики и осуществление респираторной поддержки.

2. Ранние неиммунные реакции и осложнениямогут развиваться во время операции или в первые 20-30 минут после нее.

Острый гемолизразвивается при переливании недоброкачественной крови, ее компонентов (перегревание, охлаждение, длительные сроки хранения, гемолиз крови при неправильной транспортировке и хранении, несоблюдение правил подготовки к переливанию, смешивание с гипертоническим или гипотоническим раствором). Клиническая картинахарактеризуется явлениями гемотрансфузионного шока, внутрисосудистого гемолиза и токсикоза. Все лечебные мероприятияаналогичны тем, которые проводят при посттрансфузионном шоке, вызванном переливанием несовместимой крови, с дополнительным введением антибиотиков широкого спектра действия.

Бактериальный шоквозникает при попадании эндотоксина бактерий в трансфузионную среду. Инфицирование крови и ее компонентов чаще всего происходит в процессе их заготовки. Клиникабактериального шока характеризуется быстрым развитием и начинается с озноба, высокой температуры. Вначале кожа теплая, сухая и розовая, затем становится холодной, бледной, а при тяжелом шоке – цианотичной. Развивается тахикардия, гипотония (не менее чем на 30 мм рт. ст.), аритмия, нарушения психического состояния, тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах. Комплекс лечебных мероприятийвключает немедленное назначение (в том числе и

внутривенное) 2-3 антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным введением реополиглюкина, маннитола, глюкозо-новокаиновой смеси, 10% альбумина или протеина, проведением обменного переливания крови с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких (острая волемическая (объемная) перегрузка).Острое расширение и остановка сердца во время трансфузии может произойти вследствие перегрузки правого сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови или другой трансфузионной среды, а также при почечной недостаточности. При этом дренажная функция правого сердца оказывается недостаточной, и в системе полых вен и предсердия возникает застой крови. Нарушение острого и коронарного кровотока сказывается на обменных процессах, проводимости и сократительной способности миокарда – снижается его тонус вплоть до атонии и асистолии. Клиническая картинаперегрузки сердца развивается быстро в течение 1-4 часов от начала трансфузии и заключается в появлении признаков застоя в малом круге кровообращения: затрудненного дыхания, чувства стеснения в груди, цианоза губ и лица, влажных хрипов в легких, диффузного затемнения в легких при рентгеновском обследовании грудной клетки, резким падением АД. Быстро нарастает центральное венозное давление и падает сердечная деятельность, вплоть до остановки сердца. Лечениециркуляторной перегрузки, острого расширения сердца следует начинать немедленно после появления первых признаков осложнения. Прежде всего, необходимо прекратить внутривенное вливание и перевести больного в сидячее положение. Затем больному назначают оксигенотерапию и мочегонные средства. Для нормализации гемодинамики используют вазопрессорные амины (норадреналин, мезатон, эфедрин и др.) и гипертонические растворы глюкозы. Внутривенно вводят строфантин, коргликон, а при брадикардии – атропин. Если признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу. При

наступлении клинической смерти применяют комплекс реанимационных мероприятий: искусственная вентиляция легких, непрямой или прямой массаж сердца и др.

Синдром массивных гемотрансфузийявляется собирательным понятием для обозначения осложнений, связанных с трансфузиями, значительных количеств компонентов крови (превышающих объем крови пациента), быстрым их введением, использованием препаратов большого срока хранения. Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий. Цитратная интоксикациявозникает вследствие того, что вводимый цитрат натрия быстро связывается ионизиованным кальцием, мобилизуемым из костного депо. Однако при быстрой трансфузии со скоростью более 100 капель в минуту или у больных с исходной гипокальциемией (гипопаратиреоз, гипопротеинемия, метаболический алкалоз, хроническая почечная недостаточность) возможно развитие транзиторной гипокальциемии, при которой нарушается сократимость как гладких, так и поперечно-полосатых мышц. Это ведет во время или в конце переливания к тяжелым расстройствам кровообращения в виде уменьшения сердечного выброса, брадикардии и нарушений ритма сердечных сокращений (вплоть до мерцания желудочков), повышению ЦВД, снижению артериального

давления, судорогам. Для предупреждения этого осложнения необходимо на каждую дозу трансфузионной среды вводить 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. При развитии симптомов гипокальциемии необходимо прекратить трансфузию, внутривенно ввести 10-20 мл 10% раствора хлорида кальция, записать ЭКГ, исследовать электролиты крови. Нарушения гемостазавозникают из-за низкого содержания тромбоцитов и некоторых факторов свертывания в консервированной крови. При массивных переливаниях создается эффект дилюционного дефицита тромбоцитов, может быть их усиленный распад при несовместимости крови разных доноров, возникновение их дефицита в результате образования микротромбозов (ДВС). Все это проявляется повышенной кровоточивостью в хирургической ране, в зоне венепункции, возникновением гематурии и кровоизлияний. Кровотечения носят упорный характер и не поддаются гемостатической терапии. Терапевтический подход основан на заместительном принципе и введении свежезамороженной плазмы. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсолютно показана при снижении их уровня у больных ниже 50 х 109/л. Успешное купирование кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100 х 109/л. В процессе хранения консервированной крови в трансфузионной среде может происходить накопление кислых продуктов анаэробного окисления углеводов и развиваться ацидоз. Этому же способствует применение цитрата натрия. Ацидоз не имеет специфических клинических признаков, на его фоне понижается тонус периферических сосудов, увеличивается риск таких осложнений нарушенной микроциркуляции, как «шоковое» легкое, острая почечная недостаточность. Гиперкалиемияявляется следствием того, что в процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы калий постоянно покидает эритроциты и, его уровень в плазме повышается к 21 дню хранения соответственно с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Снижение уровня калия может проявиться появлением аритмии, удлинением комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардией. При

наличии таких изменений назначаются препараты глюкозы, кальция и инсулина. Переливание «холодной» консервированной крови и ее компонентов, хранимых при температуре +4ºС может сопровождаться гипотермией.Тем более, что больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Гипотермия способствует развитию коагулопатии При снижении температуры тела до 30°C часто возникает желудочковая аритмия, переходящая в фибрилляцию. Большее значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Причиной тромбоэмболии легочной артерииявляется попадание в венозную систему различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или занесенных из тромбированных вен больного при предшествующих венепункциях, они мигрируют с током крови в малый круг кровообращения и закупоривают ветвь, либо основной ствол легочной артерии. Клиникаэмболии легочной артерии характеризуется внезапным ухудшением состояния больного вплоть до полной потери сознания, коллапса, появляется резкий цианоз, особенно верхней половины туловища, набухание шейных вен, боль в грудной клетке, одышка, кашель, иногда кровохарканье. Лечениетромбоэмболии легочной артерии комплексное. Наряду с болеутоляющими и сердечно-сосудистыми средствами применяют тромболитические препараты (фибринолизин, стрептокиназу и урокиназу). Для лечения фибринолизином в 500 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия растворяют 100000 ЕД фибринолизина и добавляют 10000 ЕД гепарина. Смесь вводят внутривенно в течение 6 ч. После начала введения в систему вводят 5000 ЕД гепарина. Через 6 ч. после окончания лечения фибринолизином в/м вводят 10000 ЕД гепарина. При хорошей

переносимости на следующие сутки в/в вводят 8000 ЕД фибринолизина и 10000 ЕД гепарина по той же методике.

Воздушная эмболия– осложнение, обусловленное погрешностями в технике гемотрансфузии. Она развивается в результате попадания вместе с переливаемой кровью не менее 2 мл воздуха. Последний устремляется в правое предсердие, а из него – в легочную артерию, где создается воздушный эмбол, рефлекторно вызывающий спазм и механически препятствующий кровообращению. Клиническая картина характеризуется резким затруднением дыхания, одышкой, болями и чувством давления за грудиной, цианозом губ, шеи, лица, тахикардией. Возможно катастрофическое падение АД и остановка кровообращения. Пульс нитевидный. Смерть через несколько минут от острой асфиксии. Мерой первой помощипри попадании воздуха в вену являетсяопускание головного конца кушетки (кровати) с приподниманием ее ножного конца и проведение посиндромной терапии, ИВЛ, при необходимости – реанимационные мероприятия.

3. Отдаленные иммунные реакции и осложнениявозникаютспустя недели и месяцы после переливания крови и ее компонентов.

Отсроченный гемолизможет возникать после повторных переливаний переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями.В результате любой трансфузии в организме реципиента происходит выработка новых антител. Срок сенсибилизации составляет в среднем 7-14 дней. Если новая трансфузия переносчиков газов крови совпала по времени с антителообразованием, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Реакции обычно проявляются лихорадкой с замедленным гемолизом. Гемолиз носит внесосудистый характер и не сопровождается гемоглобинемией и гемоглобинурией. Олигурия, острая почечная недостаточность и ДВС чаще не развиваются. Диагнозустанавливается на основании беспричинного (нет кровотечений)

снижения уровней гемоглобина, гематокрита и положительной прямой пробы Кумбса, указывающей на наличие донорских антиэритроцитарных антител. Специфического лечения не требуется, однако необходим контроль функции почек и индивидуальный подбор донора для последующих трансфузий.

Реакция «трансплантат против хозяина»обычно наблюдается после аллогенной трансплантации органов, тканей, в том числе костного мозга. Эта болезнь редко отмечалась после переливания клеточных компонентов крови и при ее возникновении она получила название – трансфузионно обусловленная болезнь трансплантат против хозяина (ТО-БТПХ). Может возникать у больных с иммунодепрессией или иммунодефицитом врожденным или приобретенным (химио- и лучевая терапия, СПИД), получающих с трансфузией иммунологически компетентные клетки – донорские лимфоциты, активация которых обуславливает выработку у реципиента цитокинов, стимулирующих антигенный ответ. Относится к тяжелейшим осложнениям, чаще всего заканчивающимся летально. Клиническиболезнь проявляется кожной сыпью, диареей, гепатитом, резкой панцитопенией. Предлагаемые методы лечения этого заболевания не считаются отработанными и эффективными, поэтому основным средством остается его предупреждение. В настоящее время единственно эффективным методом профилактикиТО-БТПХ является предтрансфузионное гамма- облучение клеточных компонентов крови.

Посттрансфузионная пурпура (аутоиммунная тромбоцитопения)– редкое осложнение переливания эритроцитов или тромбоцитного концентрата, развивающееся в результате образования антитромбоцитарных антител против антигена, имеющегося в перелитых тромбоцитах донора, и перекрестной чувствительности этих антител к собственным тромбоцитам пациента. Через 5–10 дней после трансфузии развивается острая и тяжелая тромбоцитопения (тромбоцитов менее 100×109/_л) в результате разрушения собственных тромбоцитов. Тромбоцитопенический диатез клинически

проявляется петехиальной кровоточивостью, наблюдается лихорадка, признаки ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Диагноз подтверждается выявлением специфичных антитромбоцитарных антител и прямой антиглобулиновой пробой с тромбоцитами. Лечениепроводится большими дозами глюкокортикоидов, внутривенным введением больших доз иммуноглобулина (2 г/кг массы тела), плазмаферезом, трансфузией свежезамороженной плазмы.

Аллоиммунизацияразвивается в результате повторных трансфузий крови и ее компонентов, которые приводят к реакциям крови реципиента с большим числом «чужеродных» для него антигенов. Образующиеся в результате антитела могут быть причиной поздних реакций, спустя много дней, недель или месяцев после очередных гемотрансфузий. Клинически это выражается всеми симптомами посттрансфузионных реакций с образованием антител к антигенам – HLA, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Они чаще всего выявляются серологическими реакциями и пробой Кумбса.