Кровесберегающие технологии в хирургии.

Заготовка крови и ее компонентов от пациента, которые будут предназначены исключительно для последующей аутологичной трансфузии этому же пациенту, называется «аутологичной донацией». Переливание больному его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной

массы, тромбоцитов), предварительно взятой у него и возвращаемой с целью возмещения кровопотери обозначается как «аутогемотрансфузия».

К преимуществамприменения аутологичной крови и ее компонентов по сравнению с аллогенной донорской кровью относятся следующее моменты:

· исключается опасность заражения пациента гемотрансмиссивными инфекциями;

· исключается риск аллоиммунизации и иммуносупрессивный эффект трансфузий донорской крови, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных гнойных осложнений;

· обеспечиваются кровью больные с редкими группами крови;

· сохраняются запасы донорской крови;

· снижается депонирование эритроцитов и повышается антианемический эффект трансфузий;

· снижается опасность развития синдрома гомологичной крови (массивных трансфузий) и реакции «трансплантат против хозяина»;

· заготовка аутологичной крови и ее компонентов может быть выполнена на догоспитальном этапе;

· применение аутологичной крови и ее компонентов создает благоприятный настрой больных;

· стимулирующее влияние на адаптационные механизмы организма больного (повышение фагоцитарной активности лейкоцитов, активация иммунной системы и эритропоэза в костном мозге).

Во многих странах созданы так называемые банки крови, где любой здоровый человек может сдать собственную кровь на хранение. Эритроциты подвергаются криозамораживанию в жидком азоте и хранятся в течение 25 лет. Если в процессе жизни возникают ситуации, требующие переливания эритроцитов, можно воспользоваться собственной кровью.

Также существуют способы заготовки аутологичной крови, предусматривающие короткие сроки ее хранения:

1. Предоперационная заготовка аутокровии ее компонентов, позволяющая собрать достаточное для возмещения возможной кровопотери количество эритроцитов и плазмы. Аутокровь можно заготовить двумя способами: методом однократной или многократной (ступенчатой) гемоэксфузии. Методом однократной гемоэксфузииосуществляется заготовка собственной крови в объеме до 10% ОЦК, не более 450 мл за 3-4 дня до предполагаемой плановой операции. При таком уровне эксфузии заместительную терапию можно не проводить. Метод многократной или ступенчатой гемоэксфузиииспользуется перед плановой операцией, когда пациент несколько раз сдает свою собственную кровь. Объем разовой кроводачи не должен превышать 450 мл (10% ОЦК). Получаемая кровь хранится в цельном виде либо сразу же разделяется на плазму и эритроциты и помещается в холодильник. Число кроводач (2-4) определяется лечащим врачом совместно с трансфузиологом и зависит от предполагаемого объема кровопотери. Повторный забор крови осуществляется через 4-7 дней в объеме в 2 раза большем, чем при первой эксфузии с обязательным возвратом ранее заготовленной крови или аутоэритроцитов, если кровь была разделена на фракции. Таким образом, общий объем кровопотери не будет превышать 10% ОЦК, что адекватно переносится больными и не требует проведения заместительной терапии. Третья эксфузия осуществляется в объеме 30% ОЦК, а ранее заготовленная кровь (20% ОЦК) возвращается пациенту. Объем невосполненной кровопотери опять же составит 10% ОЦК. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т. е. последняя кроводача должна быть выполнена не менее чем за 3 суток до плановой операции. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой сдачей крови должен быть не ниже 110 г/л, гематокрит не ниже 33%. Заготовку крови можно производить в

амбулаторном порядке. Заготовленной таким способом крови будет достаточно, чтобы возместить кровопотерю в объеме 40-50% ОЦК.

Все аутодоноры, которым предполагается ступенчатая заготовка аутокрови, должны получать таблетированные препараты железа. Прием препаратов железа начинают до первой кроводачи. В ряде случаев для ускорения образования эритроцитов целесообразно одновременное применение эритропоэтина. Непереносимость пациентом препаратов железа является противопоказанием для применения многократного метода заготовки аутокрови.

3. Управляемая гемодилюция, предполагающая заготовку крови непосредственно перед или вовремя операции с одновременным дозированным разведением крови плазмозамещающими растворами и ее возвращением в кровеносное русло после окончания операции. К управляемой гемодилюции относят: предоперационную гемодилюцию и интраоперационную гемодилюцию (гиперволемическую и нормоволемическую). Острая предоперационная гемодилюцияпредполагает заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно перед операцией с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами (0,9% раствор натрия хлорида, Рингера, лактосол) и плазмозаменителями, обладающими реологическими свойствами (волекам, волювен, стабизол, полиоксидин), в объеме 100-120% от объема извлеченной крови до достижения уровня гематокрита не ниже 30–35%. Кровь забирается в стандартные флакон или пластикатный контейнер типа «Гемакон». Заготовленная кровь должна храниться в операционной, и если возникает необходимость в переливании во время операции, то после перепроверки группы кровиво флаконе и выполнения проб на совместимостьпроводится биологическая проба ивыполняется аутогемотрансфузия. За счет проводимой предоперационной гемодилюции уменьшается истинный объем кровопотери, так как во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов. Интраоперационная гемодилюция

осуществляется после введения больного в наркоз и стабилизации основных показателей гемодинамики. Врач-трансфузиолог выполняет эксфузию крови в объеме от 10 до 30% ОЦК. Обязательно проводится заместительная терапия путем введения солевых растворов и препаратов, обладающих реологическим эффектом. Их введение осуществляется до тех пор, пока не будет достигнут минимально допустимый уровень гематокрита – не менее 30-33%. Аутокровь из операционной не выносится. Гемотрансфузия осуществляется во время или сразу же после операции. Если не применялись другие донорские среды, и кровь из операционной не выносилась, то пробы на совместимость можно не делать. При гиперволемической гемодилюцииосуществляется быстрое внутривенное введение больших доз (4-5л) сбалансированных солевых растворов с целью создания резерва внеклеточной жидкости и усиления процессов естественной гемодилюции. Уровень гематокрита должен быть в пределах 23-25%. Нормоволемическая гемодилюцияосуществляется путем эксфузии крови с одновременным введением средне- или низкомолекулярных плазмозаменителей. Уровень гемоглобина не должен быть ниже 90-100 г/л, а уровень гематокрита не должен быть менее 28%. Интервал между эксфузией и реинфузией не должен быть более 6 часов.

Основными показаниямидля аутогемотрансфузии являются:

· сложные и объемные плановые операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК;

· у беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесареву сечению возможно заготовка аутоплазмы в объеме до 500 мл;

· отсутствие донорских компонентов крови при редкой группе крови у больного;

· невозможность подбора совместимой гемотрансфузионной среды;

· отказ пациентов от трансфузии донорских компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время плановой хирургической операции;

· наличие в крови у больных антител к лейкоцитам, тромбоцитам, комплексу HLA-антигенов, а также присутствие в крови больных атипичных антител;

· наличие в анамнезе больного посттрансфузионных реакций и осложнений;

· аллергизация больных плазменными белками;

· при предшествующих осложненных беременностях;

· при наличии хронических аллергических заболеваний;

· при наличии печеночной или почечной недостаточности в стадии компенсации;

· при нарушениях сердечного ритма, гипертонической болезни I-II

стадии, пороках сердца.

Методы аутогемотрансфузии целесообразно использовать:

· в сердечно-сосудистой хирургии;

· в ортопедии и травматологии (операции на бедренных костях, позвоночнике);

· в грудной и брюшной хирургии (лобэктомия, резекция печени, поджелудочной железы, гастрэктомия);

· в урологии (простатэктомия, нефрэктомия);

· в гинекологии (гистерэктомия, удаление миомы);

· в пластической хирургии (пластика молочной железы).

Предоперационная заготовка крови не должна ухудшать состояния пациента до операции. Обычно аутогемотрансфузия проводится в возрасте от 5 до 70 лет. Критерии отбора доноров для заготовки аутокрови в основном те же, что и для обычных доноров крови. Уровень гемоглобина у аутодонора не должен быть ниже 110 г/л, а гематокрита – не ниже 33%. Донор аутокрови

должен быть подвергнут клиническому и лабораторному обследованию также как и донор гомологичной крови. У него определяется группа крови и резус принадлежность, реакция на сифилис, гепатит, ВИЧ.

Противопоказаниямик аутодонорству могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания:

· гемофилия и другие врожденные коагулопатии (только для заготовки плазмы и тромбоцитов, разрешается заготовка эритроцитов);

· серповидноклеточная анемия;

· геморрагический синдром;

· сепсис, бактериемия;

· СПИД;

· маркеры (носительство) гепатита В или С;

· маркеры ВИЧ (для предоперационной заготовки крови);

· психические заболевания с нарушением сознания, вменяемости и поведения (для предоперационной заготовки аутокрови);

· опасность диссеминации опухолевыми клетками (для реинфузии);

· гемолиз;

· лечение антикоагулянтами и дезагрегантами (при невозможности прервать лечение).

Для заготовки плазмы и тромбоцитов противопоказаниями

являются:

· дефицит массы тела;

· кахексия, крайнее истощение, терминальные стадии злокачественных новообразований;

· рецидивирующие мигрирующие флеботромбозы;

· угроза тромбоэмболий;

· декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, печеночная недостаточность;

· нестабильная стенокардия;

· клинически значимый стеноз левой коронарной артерии (для интраоперационной гемодилюции);

· аортальный стеноз;

· тяжелое состояние больного, анестезиологический риск 4 степени;

· лица с массой тела менее 10 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются.

Относительными противопоказаниями могут быть:

· распространенный атеросклероз с эпизодами острого нарушения коронарного и мозгового кровообращения (до 3-х мес. после нарушения);

· нарушения сердечного ритма без сердечной недостаточности;

· инфаркт миокарда (до 3-х месяцев от заболевания);

· тяжелая форма бронхиальной астмы;

· эпилепсия с частыми припадками;

· признаки инфекционного заболевания в день кроводачи;

· гемоглобин менее 120 г/л;

· гематокрит менее 33%;

· тромбоциты менее 180х109/л;

· лейкоциты менее 4,0х109/л;

· общий белок менее 60 г/л (для предоперационной заготовки);

· гипертония (систолическое АД более 180 мм. рт. ст.);

· гипотония менее 100/60 мм. рт. ст;

· возраст более 70 лет;

· менструация и 3 дня после нее.

Понятие «относительного противопоказания» при заготовке аутологичной крови должно расцениваться как необходимость проведения лечебных мероприятий по стабилизации и улучшению состояния больного.

При переливании аутологичной крови или ее компонентов необходимо соблюдать следующие правила:

1. Каждая трансфузия аутокомпонентов должна проводиться с обязательным проведением контрольных изосерологических исследований, проб на индивидуальную и биологическую совместимость.

2. Остатки аутокрови и ее компонентов хранятся при t° +4°-+6°C в течение 48 часов с последующим обеззараживанием методом автоклавирования.

3. В случаях неиспользования аутологичных гемокомпонентов в ходе оперативного лечения они продолжают храниться до истечения срока годности.

4. Аутологичные трансфузионные средства запрещается использовать для аллогенных трансфузий.

5. Передача аутогемокомпонентов на переработку запрещена.

6. Аутологичные гемокомпоненты с истекшим сроком хранения подлежат списанию и уничтожению.

3. Интраоперационная или послеоперационная реинфузияэто возвращение в кровеносное русло больного крови, излившейся в операционную рану, полость или вытекшую по дренажам. Реинфузию необходимо проводить практически при всех операциях, если объем предполагаемой кровопотери составляет более 20% от ОЦК. Почти всегда можно использовать кровь, полученную в послеоперационном периоде через дренаж, оставленный в серозной полости с целью контроля на гемостаз. Третий вариант реинфузии – это переливание крови, излившейся в серозные полости при травме или некоторых заболеваниях, например, разрывах печени, селезенки, при внематочной беременности.

Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного

гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. При реинфузиях необходимо соблюдать некоторые условия: использовать стандартный консервант, содержащий цитрат натрия или раствор гепарина. Кровь необходимо собирать специальным стерильным электроотсосом, создавая вакуум 0,2 атм., в стерильную емкость. Если в собранной крови содержится свободного гемоглобина более 2,5 г/л, то аутоэритроциты необходимо отмывать. Собранную кровь необходимо перелить во время операции или в ближайшие 6 часов после её сбора.

Реинфузия противопоказана при загрязнении излившейся крови желудочно-кишечным содержимым, бактериями, амниотической жидкостью, мочой, простатической жидкостью, злокачественными клетками и промывной жидкостью, а также при отсутствии возможности отмывания крови и использования специальных микрофильтров. Не следует переливать кровь, которая излилась более 6 часов назад (по некоторым данным можно проводить реинфузию крови в течение 12 часов после травмы). В неотложной ситуации необходимо сопоставлять риск переливания загрязненной крови с преимуществом спасения жизни больного.

Сбор крови с помощью черпачков и фильтрование её через 8 слоев марли, как это делалось ранее, по приказу МЗ РФ № 363 считается недопустимым. Однако, если решается вопрос о жизни и смерти пострадавшего, а необходимого оборудования для сбора и фильтрации собранной крови нет, то возможно использование старого метода. Реинфузии, как правило, протекают гладко, но возможны осложнения, развитие которых связывается с эмболией, инфицированием переливаемой крови и её токсическим действием. Возможность эмболизации зависит от наличия в собранной и переливаемой крови мелких сгустков крови, закупоривающих сосуды и капилляры легкого. Этого можно избежать, используя специальные фильтры с диаметром ячейки 230-40 мк или антилейкоцитарные фильтры.

Инфицирование крови возможно во время сбора, если не соблюдаются правила асептики. Непригодна для переливания кровь, которая более 6 часов находилась свободно в брюшной полости, так как она практически всегда инфицирована бактериями, проникающими через кишечную стенку.

Современные аппараты, системы для реинфузий работают с использованием всех 4 принципов реинфузии (сбор, стабилизация, фильтрация и отмывание). Это аппараты типа CATS, Haemoneticsorthopat и др. В большинстве развитых стран каждое четвертое переливание крови и её компонентов является аутологичным.