Лекция VII. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. НАРКОЗ. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Прогресс хирургии напрямую связан с появлением эффективных методов обезболивания. Ранее без обезболивания оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, так как больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Отсутствие возможности обезболивания требовало от хирурга хорошего знания анатомии и быстроты при выполнении операций. Хирургов того времени можно считать виртуозами. Известно, что барон Доминик Жан Ларрей французский военный хирург во времена Наполеона в 1812 году в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 минуты. Он же за 24 часа ампутировал 200 конечностей. Шотландский хирург Роберт Листон ампутировал конечность за 25 секунд. В то время считали, раз хирург поставил задачу излечить больного, то он не должен слушать его вопли, что скальпель и боль неотделимы, что боль это защитная реакция человека и не приносит вреда. В дальнейшем оказалось, что боль не так уж безобидна, чрезмерные болевые раздражения ведут к шоку, необратимым изменения и, возможно, к смерти, следовательно, необходим был поиск средств и методов борьбы с болью.

Эта проблема была решена в ХІХ веке, когда возникла наука анестезиология, изучающая вопросы защиты человека от операционной травмы и управления жизненно важными функциями организма во время операции. В настоящее время существуют два метода обезболивания: местная анестезия и общее обезболивание или наркоз. Под наркозомпонимают временное искусственно вызванное торможение ЦНС, при котором отсутствует или уменьшена реакция организма на оперативное вмешательство и на другие раздражения, за счет утраты сознания, болевых ощущений, патологических рефлексов, мышечного тонуса. Достигается такое состояние с помощью различных фармакологических средств (фармакодинамический наркоз), физических воздействий (электронаркоз) и методических приемов (гипнонаркоз), называемых компонентами общей

анестезии, которые направлены на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой. Их подразделяют на общие и специальные. Общие компоненты анестезиииспользуются при всех операциях и к ним относят:

· торможение психического восприятия(нейролепсия), т.е. отключение сознания во время операции;

· блокада болевых импульсов(аналгезия), подавление болевой чувствительности;

· торможение вегетативных (патологических) рефлексов(гипорефлексия, нейровегетативная блокада). Любой человек испытывает чувство страха перед операцией и если к этому добавить еще болевые ощущения, патологические рефлексы, то можно спровоцировать стрессовую реакцию, развитие шока с неблагоприятным исходом;

· выключение двигательной активности(миорелаксация, миоплегия). Этот компонент устраняет мышечный тонус и обеспечивает возможность проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также ведет к расслаблению мышц в зоне оперативного вмешательства, обездвиживает больного, что создает удобные условия для работы хирурга;

· поддержание адекватного газообмена. Во время операции больной может находиться в вынужденном положении, происходит расслабление дыхательной мускулатуры вследствие воздействия миорелаксантов и ряд других факторов нарушают газообмен. Поэтому управление газообменом является важным компонентом общей анестезии. Адекватный газообмен достигается за счет проведения ИВЛ, санации трахеобронхиального дерева;

· поддержание адекватного кровообращения. Этот компонент представляет собой систему мероприятий, направленных в первую очередь на сохранение центральной и периферической гемодинамики, поддержания должной величины объема циркулирующей крови (ОЦК);

· регуляция обменных процессов– коррекция кислотно-основного состояния (КОС), водно-электролитного баланса, управление белковым, углеводным обменом.

Выбор специальных компонентов общей анестезииобусловлен особенностью патологии, спецификой операции, т. е. их используют только при определенных видах оперативного вмешательства. Например, при операциях на сердце возникает необходимость остановки сердечной деятельности (операция на сухом сердце) и для этого используют аппарат искусственного кровообращения(АИК). Это и будет специальный компонент. Во время операций с использованием АИК повышается риск развития гипоксии головного мозга, печени, почек. Для защиты органов от гипоксии используют такой специальный компонент, как введение пациента в состояние искусственной гипотермии(переохлаждения), при которой снижается скорость обмена веществ и, соответственно, снижается потребность в кислороде. К специальным компонентам так же можно отнести: гемодиализ, гемо- и лимфосорбцию.

Для введения в наркоз и его поддержания используются различные фармакологические вещества (фармакодинамический наркоз). К средствам для наркоза предъявляются определенные требования. Они должны обладать:

· достаточной широтой терапевтического действия– это разница между дозой, вызывающей наркоз и токсической дозой (остановка дыхания, сердечной деятельности). Чем больше разница в дозах, тем больше широта терапевтического воздействия и, соответственно, препарат более безопасен;

· достаточно выраженным анальгезирующим эффектом, в противном случае обезболивание может быть недостаточным, могут сохраняться патологические рефлексы, мышечный тонус;

· коротким периодом введения в наркоз, чтобы состояние наркоза развивалось сразу же после введения препарата;

· коротким периодом выведения из наркоза, чтобы человек выходил из состояния наркоза сразу же после прекращения введения препарата;

· низкой стоимостью.

Они не должны:

· оказывать местного раздражающего действия– не должны воздействовать на слизистые оболочки при вдыхании и на интиму сосудов при внутривенном введении;

· быть токсичными– не оказывать повреждающего действия на паренхиматозные органы, сердце;

· иметь неприятный запах;

· быть взрывоопасными и легковоспламеняющимися;

· требовать специальных условий для хранения.

Средства для наркоза, которое бы отвечало всем вышеуказанным требованиям независимо от пути их введения, не существует. Одно средство быстро выключает сознание, но сохраняется болевая чувствительность, другое хорошо обезболивает, но сохраняется сознание. В связи с этим в современной анестезиологической практике используется принцип многокомпонентности, когда одновременно употребляется несколько препаратов, используются различные пути их введения. Известно, что чем большее количество препаратов применяется для ведения наркоза, тем меньше доза каждого из них и, соответственно, меньше будет выражен его побочный токсический эффект.

Электронаркозвызывается путем воздействия электрического тока наркотических параметров на головной мозг. Действие электрического тока сопровождается сильными болевыми ощущениями в точке присоединения электродов и поэтому из-за несовершенства аппаратуры имеет ограниченное применение.

Гипнонаркоз. Известны лишь единичные случаи проведения операций под гипнозом. Так в советское время по центральному телевидению

демонстрировали способности врача-психотерапевта А.М. Кашпировского. Больному было выполнено оперативное вмешательство без всякого обезболивания, вместо наркоза в операционной светился голубой экран, в котором психотерапевт, находясь за тысячи километров, давал пациенту установку не чувствовать боль.

К общему обезболиванию можно отнести и акупунктурную анестезию. Устранение боли осуществляется путем проведения сеанса иглорефлексотерапии или ухоиглорефлексотерапии. Применяется при небольших операциях, чаще для обезболивания в послеоперационном периоде.

По пути введения средств для наркоза выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный наркозвызывается путем подачи препаратов через дыхательные пути. Неингаляционный наркозосуществляется внутривенным, внутримышечным или ректальным введением анестетических средств. Для ингаляционного наркоза используются жидкие (летучие, парообразующие) вещества (эфир, хлороформ, фторотан (галотан), метоксифлуран, изофлуран, севофлуран) или газообразные (закись азота, циклопропан, ксенон). Эфир, хлороформ, фторотан в настоящее время не применяются, однако обучение анестезиологов до сих пор осуществляется на примере эфира.

Эфирный наркозвключает четыре стадии.

I стадия – анальгезии(рауш-наркоз, оглушение), длится 3-8 минут. Сознание заторможено, полная анельгезия, тактильная, температурная чувствительность, рефлексы сохранены. Можно использовать при кратковременных вмешательствах: вправление вывиха, вскрытие абсцесса. Все параметры сохраняются как до начала наркоза, зрачки реагируют на свет, может быть рефлекторный бронхоспазм, ларингоспазм, остановка сердца, дыхания.

II стадия – возбуждениядлится от 1 до 15 минут.Происходит торможение центров коры, и возбуждение подкорковых центров. Сознание

отсутствует, выраженное двигательное и речевое возбуждение, учащенное дыхание, тахикардия, повышенное артериальное давление (АД), гиперемия кожи, может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание. Зрачки расширены, реагируют на свет. Оперативное вмешательство проводить нельзя.

III стадия – хирургического сна, в которой выделяют четыре уровня.

Первый уровеньхирургической стадии – уровень движения глазных яблок. У пациента ровное спокойное дыхание, пульс и АД достигают исходных величин, сохраняются рефлексы и мышечный тонус. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Зрачки сужаются, их реакция на свет и роговичный рефлекс сохранены. К концу уровня движение глазных яблок прекращается, зрачки занимают центральное положение. Проведение полостных операций на этом уровне затруднено.

Второй уровеньхирургической стадии – уровень роговичного рефлекса.Зрачки постепенно расширяются, их реакция на свет ослабевает, дыхание ровное, пульс, АД в норме, понижается мышечный тонус, что позволяет проводить операции на органах брюшной полости.Окончание уровня отмечается по пропаданию роговичного и глоточно-гортанного рефлексов.

Третий уровеньхирургической стадии – уровень расширения зрачка.Зрачки становятся широкими,реагируют лишь на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует, полное расслабление скелетных мышц, дыхание частое поверхностное, пульс учащен, слабый, АД снижается. Уровень опасный для жизни.

Четвертый уровеньхирургической стадии – уровень паралича глазных рефлексов, диафрагмального дыхания(передозирвка). Зрачки максимально расширены без их реакции на свет, роговица тусклая, сухая. Пульс нитевидный, АД резко снижено или не определяется, дыхание диафрагмальное, затем развивается паралич дыхательного и сосудодвигательного центров и наступает смерть.

IV стадия – стадия пробуждения.После прекращения подачи наркотических веществ, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Для осуществления наркоза используются наркозные аппараты и аппараты искусственной вентиляции легких.

Ингаляционный наркозможет проводиться масочным, эндотрахеальным или эндобронхиальным способами. Для проведения масочного наркозаиспользуется маска Эсмарха, которая была предложена более 140 лет тому назад. На проволочный каркас помещали марлю, на которую вливали 5 мл эфира, предварительно лицо смазывали вазелином, закрывали глаза и постепенно подносили маску к лицу и закрывали ею нос и рот. Современные маски можно сочетать с аппаратом ИВЛ. Показанием для масочного наркоза являются небольшие кратковременные операции. Масочный наркоз отличается простотой, относительной безопасностью, может быть использован при отсутствии наркозной аппаратуры. Применение комбинации циклопропана, закиси азота и кислорода позволяет избежать периода возбуждения при быстром введении и выведении из наркоза. При его проведении необходим тщательный контроль, так как возможна остановка дыхания. Такое осложнение может возникнуть из-за западения языка, поэтому в первую очередь при остановке дыхания необходимо запрокинуть пациенту голову и вывести нижнюю челюсть вперед, что может привести к восстановлению самостоятельного дыхания. Если дыхание не восстанавливается, то нужно заглянуть в рот и проверить проходимость дыхательных путей, и при наличии рвотных масс, крови их следует удалить. Если дыхательные пути свободны, то следует подумать о центральном происхождении остановки дыхания и перейти на ИВЛ.

Подача наркотической смеси при эндотрахеальном и эндобронхиальном наркозеосуществляется путем интубации трахеи или главного бронха слева или справа (возможна раздельная интубация обоих главных бронхов) специальной интубационной трубкой с помощью

ларингоскопа. После установки трубки на ней раздувается манжетка, что обеспечивает герметичность системы вентиляции. Интубация осуществляется после выключения сознания и миорелаксации. Наиболее часто в брюшной, грудной и челюстно-лицевой хирургии применяется эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает проходимость дыхательных путей, исключает возможность аспирации рвотных масс,позволяет санировать дыхательные пути и управлять жизненно важными функциями организма (гемодинамика, дыхание). Возможные осложнения в основном связаны с нарушением техники ИВЛ и положения интубационной трубки. Эндобронхиальный наркоз используется при операциях на легких. Для проведения ингаляционного наркоза используются универсальные наркозные аппараты (образуют наркотическую смесь из анестетика и кислорода), которые включают в себя:

· испарители, предназначенные для перевода жидких анестетиков в

пар;

· дозиметры– измерение и регуляция объема вводимых наркотических

дыхательных смесей;

· дыхательный блок, состоящий из адсорбера (для поглощения углекислого газа), дыхательных клапанов (на вдохе и на выдохе, клапан для разделения потоков вдыхаемой и выдыхаемой смеси, предохранительный клапан), дыхательного мешка (для ручной подачи дыхательной смеси). Вентиляция легких может осуществляться в автоматическом режиме с помощью аппаратов ИВЛ.

В зависимости от устройства дыхательного блока, от отношения вдыхаемой и выдыхаемой анестетической смеси к атмосферному воздуху выделяют четыре дыхательных контура.

Наиболее простой открытый дыхательный контур. Анестетическое средство поступает из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель или из маски Эсмарха, и выдох осуществляется в атмосферу операционной, что создает вредные условия для медицинского персонала.

При полуоткрытом контуреанестетическая смесь полностью изолирована от атмосферного воздуха, вдох смеси наркотического вещества и кислорода происходит из аппарата, а выдох так же в атмосферу операционной, способствуя ее загрязнению.

Полузакрытый контурхарактеризуется поступлением анестетической смеси из аппарата, а выдох происходит частично в аппарат и частично в окружающую среду. Учитывая рециркуляцию наркотической смеси необходимо для поглощения углекислоты использовать адсорбер (натронную известь).

При закрытом контурепациент полностью изолирован от внешней среды, вдох из аппарата и выдох в аппарат с обязательным использованием адсорбера (высок риск развития гиперкапнии). Наибольшее распространение получили полуоткрытый и полузакрытый дыхательные контуры.

Дыхательный контур аппарата может быть источником заражения, поэтому в настоящее время все детали, с которыми происходит непосредственный контакт пациента, должны быть одноразовыми, на вдохе и выдохе должны находиться вирусобактериальные фильтры, которыепредназначены для профилактики перекрестной контаминации дыхательных путей пациентов. Многоразовые съемные детали подвергаются предстерилизационной очистке и дезинфекции по общепринятым правилам с последующей дезинфекцией высокого уровня.

Среди неингаляционных форм наркоза чаще применяется внутривенный наркоз. С этой целью используют барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), кетамин, натрия оксибутират, диприван. В детской практике иногда используется ректальный наркоз(хлоралгидрат). При внутривенном поступлении анестетиков введение в наркоз осуществляется быстрее без стадии возбуждения, однако они не выводятся из организма как при ингаляционном наркозе, а разрушаются в нем и длительность их действия зависит от обмена веществ в организме. В связи с этим этот вид обезболивания менее управляем. Применяется при непродолжительных

оперативных вмешательствах или в качестве вводного наркоза. Можно сочетать с миорелаксантами и ИВЛ. Наличие в операционной аппарата для ИВЛ считается обязательным.

При проведении анестезиологического пособия в большинстве случаев используются миорелаксантыдля устранения мышечного тонуса, интубации трахеи и осуществления ИВЛ. Необходимо помнить, что введение миорелаксантов сопровождается выключением самостоятельного дыхания. По механизму действия миорелаксантыделятся на деполяризующие,которые вызывают удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5–6 мин и более (листенон, дитилин) и антидеполяризующие, предупреждающие возникновение фазы деполяризации (нимбекс, эсмерон, тракриум, мивакрон, ардуан). По длительности действия выделяют миорелаксанты ультракороткого действия(менее 10 минут) – листенон, дитилин, короткого действия(15-20 минут) – мивакрон, средней продолжительности(20-50 минут) – атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум, эсмерон, нимбекс идлительного действия(более 50 минут) – ардуан.

В зависимости от количества используемых средств для наркоза выделяют:

· однокомпонентный наркоз, когда применяется одно вещество для анестезии (изофлуран, севофлуран, диприван) при малых оперативных вмешательствах, болезненных перевязках, вправлении вывиха;

· многокомпонентный наркоз, когда одновременно употребляются несколько анестетиков, используя один путь их введения (смешанный наркоз, закись азота + циклопропан), или их применяют последовательно через различные пути введения и сочетая с другими препаратами - анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами (комбинированный наркоз,нейролептаналгезия + тиопентал натрия, а затем закись азота).

Потенцированный наркоз– это дополнительное применение средств

(морфин, омнопон, промедол, фентанил, дипидолор), которые сами по себе

не являются анестетиками, но способны усиливать действие последних и, соответственно, уменьшать их дозу.

В настоящее время отдается предпочтение комбинированному интубационному наркозу, который позволяет осуществить быстрое введение в наркоз, обеспечивает надежную его управляемость, снижает общее токсическое воздействие на организм за счет использования нескольких препаратов (уменьшается их доза) и сочетания с миорелаксантами, нейролептиками.

По применению на различных этапах операции выделяют:

· вводный наркоз– для быстрого погружения в наркоз без стадии возбуждения, обеспечивает интубацию трахеи;

· поддерживающий или основной наркоз, применяющийся на протяжении всей операции;

· наркоз– поверхностный наркоз, используемый одновременно с основным наркозом для уменьшения его дозы.

Перед проведением оперативного пособия под общей анестезией пациент в обязательном порядке должен быть осмотрен анестезиологом, который учитывая пол, возраст пациента, диагноз, наличие сопутствующих заболеваний, характер и продолжительность хирургической интервенции, результаты обследования определяет риск операции и выстраивает анестезиологическую концепцию проведения обезболивания, а также назначает подготовку к вмешательству. Накануне проводится предварительная премедикация (медикаментозная подготовка), вечером пациенту назначаются снотворные, успокаивающие средства. Перед операцией необходимо опорожнение желудка, кишечника, мочевого пузыря и его катетеризация, удаление съемных зубных протезов. Непосредственная премедикацияосуществляется за 30-60 минут до операции. С этой целью вводят:

· наркотические анальгетики(фентанил, дипидолор, промедол, омнопон) или чаще ненаркотические анальгетики, нестероидные

противовоспалительные средства(НПВС – кеторол, ортофен, диклофенак), которые потенцируют средства для наркоза, уменьшают боль;

· седативные препараты, транквилизаторы(седуксен, реланиум, феназепам) для подавления психоэмоциональной реакции;

· антигистаминные препараты(димедрол, пипольфен, супрастин) –

снижается риск развития аллергических реакций, бронхоспазма;

· атропин– по показаниям (при брадикардии), осуществляет торможение парасимпатической нервной системы, предупреждает вагусную остановку сердечной деятельности, уменьшает секрецию желез желудочно- кишечного тракта и бронхиального дерева (противопоказан при глаукоме!).

При поступлении больного в операционную анестезиологическая бригада проводит мероприятия в следующем порядке.

1. Сестра-анестезистка осуществляет венепункцию, вводит и закрепляет внутривенный катетер и подключает систему для внутривенных вливаний с физиологическим раствором хлористого натрия. Таким образом, создается постоянный венозный доступ.

2. Преиндукция (подготовка)– вводится фентанил и дроперидол для снятия эмоционального напряжения, уменьшение болевой чувствительности.

3. Прекураризация– введение миорелаксантов длительного типа действия (ардуан) с целью предупреждения мышечнойфибрилляции, которая возникает после введения миорелаксантов короткого типа действия и опасна регургитацией, аспирацией, мышечными болями.

4. Вводный наркоз (индукция)– используются средства, которые быстро вводят пациента в состояние наркоза. Можно внутривенный или масочный наркоз с введением дипривана, тиопентала натрия, кетамина.

5. Миорелаксация. Вводятся миорелаксанты короткого действия для обеспечения интубации трахеи (дитилин, листенон). Осуществляется интубация трахеи, подключается аппарат ИВЛ и введение миорелаксантов

длительного действия (ардуан) для обеспечения благоприятных условий оперирования.

5. Основной наркоз –на нем строится все обезболивание, например, нейролептанелгезия в комбинации с закисью азота, диприван с закисью азота.

6. Период выведения из наркоза. Постепенно анестезиолог убирает отдельные компоненты общей анестезии, так чтобы с наложением последнего шва были восстановлены все показатели гомеостаза – сознание, дыхание, кровообращение, ОЦК, КОС, температура тела. После выведения из наркоза пациент должен не менее часа находиться под наблюдением анестезиолога.

Наличие миорелаксантов средней продолжительности действия (атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум) позволяет обойтись без прекураризации. Их введение создает условия для осуществления интубации трахеи.

К другим методам общей анестезии относятся: нейролептанелгезия, атаралгезия, центральная аналгезия. Нейролептанелгезияосуществляется путем внутривенного введения нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила, что сопровождается полной потерей болевой чувствительности, угнетением психической активности. Чаще используется в качестве компонента при комбинированной анестезии, в сочетании с ингаляционным наркозом, миорелаксантами, ИВЛ, местной анестезией. Ее применение показано у наиболее ослабленных больных с высоким операционным риском, при нарушении гемодинамики, почечной, печеночной, сердечной недостаточности, в старческом и детском возрасте.

Атаралгезия(обездушивание) – состояние угнетения сознания и болевой чувствительности в результате применения сочетания седативных средств (диазепам, реланиум, сибазон), транквилизаторов (феназепан) и наркотических аналгетиков (фентанил). Может применяться при комбинированной анестезии, особенно у лиц пожилого и старческого

возраста, у ослабленных пациентов, у пациентов с полиорганной недостаточностью при больших и средних по объему хирургических вмешательствах, при оказании медицинской помощи в чрезвычайных условиях.

Центральная аналгезияпредполагает использование гигантских доз наркотических анальгетиков (40-50 доз морфина). Обычно в комбинации с другими компонентами анестезии: выключениесознания, миорелаксация, ИВЛ. Сопровождается угнетением дыхания, поэтому сочетание с ИВЛ обязательно. Широко в клинической практике не применяется.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Под местной анестезиейпонимают искусственное временное выключение болевой чувствительности (тактильная чувствительность сохраняется) вследствие блокады болевых импульсов на определенных участках тела при воздействии на рецепторы, мелкие нервы, нервные стволы или корешки спинного мозга различных фармакологических средств или физических факторов (холод). Местная анестезияшироко применяетсяу взрослых при выполнении малых операций, в амбулаторной хирургии, а также при выполнении различных диагностических процедур, у ослабленных и истощенных больных при высоком риске общего обезболивания. В педиатрии ее использование запрещено у детей до 10 лет. Местная анестезия имеет определенные преимущества:

· при правильном подборе анестетика абсолютно безопасна;

· доступна – хирург может обходиться без помощников, выполнять ее в любых условиях;

· не требует специального оборудования;

· не требует специальной подготовки;

· применяют, когда противопоказан наркоз;

· нет необходимости в наблюдении после операции;

· дешевизна.

К недостаткам местной анестезииотносят:

· неуправляемость по продолжительности и массе обезболивания. Если препарат проявляет свою токсичность после введения, то нельзя сразу же прекратить его действие;

· невозможность управления функциями организма;

· не сопровождается миорелаксацией;

· сохранение сознания у пациентов с неустойчивой психикой;

· нет гарантии полного обезболивания.

При выполнении местной анестезиимогут возникать следующие

опасности:

· возможна передозировка и токсическое воздействие на организм. В связи с этим должна строго соблюдаться высшая разовая доза и принцип – чем выше концентрация препарата, тем меньше его доза;

· возможно развитие извращенной реакции (анафилактический шок) при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату. В какой-то степени это осложнение предупреждается сбором аллергологического анамнеза, т. е. выяснением вопроса были когда-либо аллергические реакции на введение лекарственных средств, анестетиков. Хотя описаны случаи, когда от первого введения анестезирующего вещества через несколько минут наступала смерть.

Противопоказаниями к местной анестезииявляются: лекарственная непереносимость, нарушение психического состояния, гнойные заболевания (инфильтрационная анестезия), продолжающееся внутреннее кровотечение, возраст менее 10 лет.

В зависимости от того на каком уровне осуществляется блокада нервных импульсов выделяют следующие виды анестезии:

· терминальная (поверхностная);

· инфильтрационная;

· проводниковая:

· стволовая;

· нервных сплетений;

· блокады;

· внутривенная;

· внутрикостная;

· спинномозговая (СМА);

· эпидуральная.

Для выполнения местной анестезии используютсяанестетики двух

групп:

1) сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,к которым относятся: дикаин (тетракаин) и новокаин (прокаин);

2) амиды ксилидинового ряда: ксилокаин (лидокаин), тримекаин, бумекаин, бупивакаин (маркаин), картикаин (ультракаин).

Терминальная анестезияосуществляется путем блокирования нервных рецепторов путем смазывания, орошения, аппликаций. Используется в офтальмологии в виде глазных капель 0,3% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина при выполнении небольших операций, при ожогах, удалении инородных тел. При эндоскопических исследованиях (фиброгастроскопия, фибробронхоскопия) производят орошение горла, верхних дыхательных путей 10% раствором лидокаина, новокаина. Они же применяются в оториноларингологии в виде аппликаций.

При инфильтрационной анестезиианестетик воздействует на нервные окончания и мелкие нервные веточки. Показанием для применения являются небольшие оперативные вмешательства, когда не требуется мышечное расслабление, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания к общему обезболиванию. Наиболее распространена методика тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому с послойным введением 0,25-0,5% раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.

Максимальная доза новокаина – 2-2,5 г сухого вещества за 1 час операции (800-1000 мл 0,25% раствора), лидокаина не более 400 мг (80 мл 0,5% раствора), тримекаина (0,125-0,25-0,5% раствора в количестве до 1500-800- 400 мл). Основной принцип – использование минимальной концентрации в сочетании с максимальным объемом. Раствор вводится по линии разреза, туго инфильтрируя ткани. Анестезирующее вещество непосредственно контактирует с рецепторным аппаратом и мелкими нервными веточками, блокируя проведение болевых импульсов. Хирург попеременно действует шприцем и скальпелем.

Проводниковая или регионарная анестезияосуществляется путем подведения анестетика к нервному стволу или нервному сплетению выше участка, на котором предстоит оперативное вмешательство. Ниже места поступления препарата наступает утрата болевой чувствительности. При этом виде обезболивания вводится небольшой объем вещества, но с высокой концентрацией (1-2% раствор). Вливание средства для анестезии производится эндоневральноили чаще периневрально. Для этого вида анестезии используются: новокаин (1% не более 40 мл и 2% раствор не более 20 мл), лидокаин, тримекаин, бупивакаин, а в стоматологической практике – ультракаин. Часто такой вид обезболивания применяется при операциях на пальцах – анестезия по Лукашевичу-Оберсту и на кисти – обезболивание по Е.В. Усольцевой. Проводниковая (стволовая)анестезия по Лукашевичу- Оберступроводится путем наложения жгута (марлевая тесьма) на основание пальца. Дистальнее места наложения жгута по переднебоковой поверхности пальца с двух сторон вводится по 1-2мл 1-2 % раствора новокаина или лидокаина, после чего через 5-7 минут наступает анестезия пальца и можно выполнять оперативное вмешательство. Анестезия по Е.В. Усольцевойпредусматривает блокаду общих пальцевых тыльных и ладонных нервов. Вкол иглы производится на тыле кисти в межпястные промежутки по линии от пястно-фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной кости на глубину до 1-2 см в ладонную сторону. Вводится до 20 мл 2% раствора

анестетика (новокаин). При операциях на верхней конечности часто проводятся блокады плечевого сплетения, локтевого или лучевого нерва, а на нижней конечности блокада бедренного, запирательного или седалищного нервов.Низко концентрированные растворыанестетиков (новокаина) можно вводить в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью обезболивания или лечения. Наибольшее распространение получили: шейная вагосимпатическая(выполняется только с одной стороны –профилактика вагусной остановки сердца), межреберная, паравертебральная, внутритазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки и круглой связки печени.

Внутривенную местную анестезиюприменяют в основном при операциях на конечностях (репозиция костных отломков, обработка ран, вправление вывиха, операции на суставах, ортопедические вмешательства). Выше места вмешательства накладывается артериальный жгут и ниже места его наложения внутривенно вводится 40-80 мл 1-2% раствора лидокаина, что обеспечивает полное обезболивание и обескровливание анестезируемого участка во время операции.

Внутрикостная анестезия, по сути, является разновидностью внутривенной анестезии с той лишь разницей, что анестетик вводится не внутривенно, а в метафизарную часть кости ниже уровня наложения жгута.

Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная и спинальная анестезии, при которых блокируются передние (двигательные) и задние (чувствительные) корешки спинномозговых нервов. Эти методы анестезии широко применяются при операциях на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости, в урологии и гинекологии. При эпидуральной анестезиив эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала, вводится 30 мл 2% раствора лидокаина, 20 мл 0,5% раствора бупивакаина. Анестезию проводят в положении больного сидя с

максимальным наклоном вперед для увеличения промежутка между остистыми отростками или лежа на левом боку. Выбор места введения анестетика зависит от уровня предполагаемой операции. При вмешательствах на нижней половине живота инъекция проводится на уровне Th₁₀-Th₁₁, на органах малого таза – L₁-L₂, на нижних конечностях и промежности – L₃-L₄. Для выполнения пункции используют шприц с небольшим пузырьком воздуха и специальную иглу, которую вводят между остистыми отростками на уровне необходимом для выполнения операции и проводят примерно на 3 см вглубь. При прохождении плотных тканей пузырек воздуха при давлении на поршень шприца сжимается, а при попадании в эпидуральное пространство, где расположена рыхлая соединительная ткань, он расширяется, и жидкость свободно поступает туда. После введения 1-2 мл шприц отсоединяется от иглы и если жидкость не вытекает, то это свидетельствует о правильном положении иглы и можно вводить анестетик, либо полностью, либо дробно. Для дробного введения препарата необходимо в эпидуральное пространство ввести специальный эпидуральный катетер. Анестезия наступает через 15-20 минут и продолжается до 3-4 часов. Введение анестетика сопровождается снижением артериального давления, в связи с чем, эпидуральная анестезия противопаказана при гипотензии, кровотечениях. Для снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде применяется продленная эпидуральная анестезия. Через эпидуральный катетер с использованием инфузомата (прибор для проведения инфузионной терапии) вводится 0,2% раствор бупивакаина или ропивакаина со скоростью 8 мл/час, 200мл в сутки в течение нескольких дней.

При спинальной анестезии(субарахноидальной, спинномозговой, СМА) в субарахноидальное пространство вводится 4 мл 0,5% раствора маркаина. Технически СМА выполняется так же, как и эпидуральная анестезия, но игла продвигается несколько глубже, до тех пор, пока из нее после отсоединения шприца не станет поступать спинномозговая жидкость.

Анестезия наступает через 5-7 минут. Так же может сопровождаться снижением АД. При выполнении СМА необходим