Лекция V. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Переливание крови или гемотрансфузия– это лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора (гемотрансфузия)или самого реципиента(аутогемотрансфузия), а также крови излившейся в полости при травме или во время операции (реинфузия). Многие годы кровь считалась универсальной трансфузионной средой, обладающей многосторонним действием. В результате этого сформировалось отношение к этой процедуре, как к несложной и широкодоступной. Кровь переливали по многим показаниям с заместительной, гемостатической, дезинтоксикационной, стимулирующей и даже питательной целью. Эффективность переливаемой крови была значительно преувеличена, а отрицательные моменты недостаточно хорошо изучены. Столь широкое применение крови способствовало частому развитию посттрансфузионных реакций и осложнений. При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения реципиент получал помимо необходимых ему компонентов (эритроцитов) функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела, антигены, которые могли явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. С донорской кровью могут передаваться различные возбудители инфекций (трансмиссивные заболевания). Так среди больных, страдающих гемофилией, которым многократно переливалась донорская кровь, во взрослом состоянии часто диагностируется гепатит В или С. В настоящее время переливание крови следует рассматривать как операцию по трансплантации жидкой ткани с возможным развитием реакции несовместимости и отторжения. В связи с этим пересмотрено отношение к переливанию крови и сформулированы новые подходы, новая гемотрансфузионная тактика. Основные ее положения сводятся к следующему: 1) показаний к переливанию цельной крови нет. Исключением из этого правила являются экстренные ситуации, когда

требуется переливание эритроцитсодержащих сред (острая массивная кровопотеря), а одногруппных компонентов и кровезаменителей нет. Кроме того цельную кровь используют при обменных переливаниях и гемолитической болезни новорожденных, аутогемотрансфузиях; 2) по показаниям переливают компоненты крови, необходимые организму. Переход от переливания цельной крови к переливанию ее компонентов стал возможенблагодаря внедрению технологии фракционирования крови, которая до настоящего времени продолжает совершенствоваться и позволяет получать все более и более чистые компоненты крови. При их переливании развивается в 10 раз меньше осложнений, чем при инфузии цельной крови; 3) один донор

– один реципиент. Если реципиенту требуется переливание нескольких компонентов крови, то лучше (меньше вероятность развития осложнений), если они были заготовлены от одного донора.

Для переливания крови основное значение имеют АВ0, Rh-Hr и Kell системы, именно по ним осуществляется подбор донорской крови. Тестирование крови на Kell-факторосуществляется на станциях переливания крови и для переливания используется только Kell-отрицательная кровь, которую переливают и Kell-отрицательным и Kell-положительным реципиентам. После забора донорская кровь в ближайшие часы подвергается фракционированию, разделению на компоненты.

Компоненты крови – это ее основные составные части, которые получают фильтрацией, центрифугированием и замораживанием в соответствии общепринятыми методами. В настоящее время используются автоматические сепараторы крови, позволяющие извлекать из периферической крови отдельно клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, стволовые клетки) и плазму. После получения необходимого компонента аппарат в автоматическом режиме по специальной программе возвращает донору оставшиеся после фракционирования элементы крови. Возможность применения отдельных компонентов крови позволяет проводить целенаправленную трансфузионную терапию. Для

консервирования крови используют консерванты, которые обычно содержат цитрат натрия (связывает ионы кальция, что предупреждает развитие первого этапа свертывания крови – образование тромбина) и компоненты питания клеток крови, такие, как глюкоза и др., которые определяют срок хранения крови – глюгицир (ГГЦ) – 21 день, цитроглюкофосфат (ЦФГ) – 21 день, фаглюцид – 50 дней.

К компонентам крови относят:

1. Переносчики газов крови(эритроцитсодержащие трансфузионные среды), среди которых выделяют: эритроцитарную массу(содержит 70-80% эритроцитов, 20-30% плазмы и примесь тромбоцитов и лейкоцитов), эритроцитную взвесь(содержит меньшее количество тромбоцитов и лейкоцитов. Эритроциты находятся в физиологическом или ресуспедирующем растворе, который включает хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннитол, растворенные в воде), эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами - ЭМОЛТ(эритроциты содержат минимальную примесь белков плазмы, лейкоцитов и продуктов их метаболизма, а также тромбоцитов), эритроцитную массу с удаленным лейкотромбослоем(после центрифугирования удаляют из дозы крови плазму и 40-60 мл лейкотромбоцитарного слоя в условиях замкнутой системы полимерных контейнеров. Плазму возвращают в дозу эритроцитов в количестве достаточном, чтобы обеспечить гематокрит 0,65-0,75), эриртроцитную массу размороженную и отмытую(содержит меньшее ко- личество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Возможны длительные сроки хранения – до 10 лет). Три последние трансфузионные среды используют у больных, имеющих в анамнезе посттрансфузионные реакции или осложнения негемолитического типа, с наличием или подозрением на наличие антител к лейкоцитам и тромбоцитам, а также при необходимости длительной трансфузионной терапии с целью профилактики аллоиммунизации лейкоцитарными антигенами. Введение донорских

переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови и, соответственно основными показаниямислужат: острая и хроническая анемии. В случаях острой анемии показанием к переливанию переносчиков газовкрови являются состояния опасные для жизни больного, связанные с массивной кровопотерей и невозможностью их коррекции другими способами. Объективным критерием такого состояния является потеря 25-30% ОЦК (1200-1500 мл), сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/ли гематокрита ниже 25%и возникновением циркуляторных нарушений. Острая массивная кровопотеряв первые часы обычно не сопровождается значительным падением концентрации гемоглобина и поэтому его «высокий» уровень не может служить причиной для отказа от гемотрансфузии. Клиническая картина, указывающая на выраженное снижение объема циркулирующей крови и проявляющаяся стойким падением систолического артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, одышкой, является основой для переливания крови, не дожидаясь снижения гемоглобина до критического уровня. Такие показаниясчитаются абсолютными(жизненными) и переливание переносчиков газов крови проводят независимо от наличия противопоказаний. Однако, при этом необходимо принять меры к уменьшению вероятности развития неблагоприятных последствий переливания компонентов крови: использовать компоненты в зависимости от конкретных показаний к трансфузии; осуществлять гемотрансфузию капельным методом со скоростью 1-2 мл/кг массы тела в час (при недостаточности кровообращения, а при реальной опасности правожелудочковой недостаточности проводить гемотрансфузию под контролем ЦВД); использовать эритроцитную массу малых сроков хранения – до 5 суток.

При больших кровопотерях на первом этапе целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в остром периоде более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов.

В данной ситуации необходимо незамедлительное введение солевых растворов, коллоидных кровезаменителей или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим включением в программу трансфузионной терапии, переливания переносчиков газов крови.

Еще более строгими являются показанияк переливанию донорских эритроцитов при хронической анемии. Для пациентов с хроническим течением анемии важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, т. е. проведение патогенетической терапии(препараты железа, фолиевой кислоты, витамин В₁₂, десмопрессин, апротинин, назначение биологического стимулятора эритропоэза – эритропоэтина), а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих сред. Лишь после того, как использованы все методы и средства для ликвидации анемии, а у больного сохраняются выраженные клинические проявления гипоксии, осуществляется трансфузия переносчиков газов крови, что можно назвать последним рубежом терапии. Низкий уровень гемоглобина не может служить основанием для проведения гемотрансфузии.

При относительных показанияхк переливанию компонентов крови (когда пациент может поправиться и без их переливания) учитываются противопоказанияк переливанию крови и её компонентов, которыми могут быть:

· сердечная недостаточность с явлениями застоя в большом круге кровообращения IIб-III ст. (инфаркт миокарда, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты, миокардиосклерозы, отеки, асцит и др.);

· заболевания сердца и легких, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения (отек легких);

· высокая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь Ш ст.);

· тромбоэмболические состояния (свежие тромбозы, эмболии);

· острые и тяжелые нарушения мозгового кровообращения;

· тяжелые нарушения функции печени и почек (не противопоказано применение плазмы);

· аллергические состояния и заболевания (бронхиальная астма, отек Квинке, поливалентная аллергия и др.);

· выраженный атеросклероз коронарных, мозговых артерий и сосудов других областей;

· острый ревматизм;

· туберкулез в активной фазе;

· геморрагический васкулит.

При указанных выше патологических состояниях гемотрансфузия может усугубить или вызвать нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, печеночную или почечную недостаточность, тяжелые аллергические реакции или обострение аллергического заболевания.

Таким образом, при острой анемии основанием для проведения гемотрансфузии является наличие показаний, а при хронической анемии основанием для отказа от предполагаемого переливания крови является наличие противопоказаний.

2. Коректоры плазменно-коагуляционного гемостаза. Свежезамороженная плазма (СЗП)– это компонент донорской крови, полученной в течение 4-6 часов после эксфузии крови методом центрифугирования или афереза с последующим «шоковым» замораживанием при температуре -70оС. При этом сохраняются в функциональном состоянии лабильные плазменные факторы свертывания.

СЗП – это сырье для приготовления продуктов фракционирования. Хранится она при температуре -30оС в течение 2 лет.

В основном применяется свежезамороженная плазма, карантинизированная. СЗПпосле 6-месячного срока хранения и получения отрицательных результатов при повторном тестировании доноров на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С считается карантинизированной.

Донорская СЗП должна быть той же группы по стистеме АВ0, что и у реципиента. При ее переливании врач, осуществляющий трансфузию, обязан определить группу крови реципиента по системе АВ0. Другие антигены эритроцитов С, с, Е, е, Сw, K, k и резус принадлежность плазмы при этом не учитываются. При переливании свежезамороженной плазмы объемом более 1л соответствие донора и реципиента по антигену D должно быть обязательным. В экстренной ситуации при отсутствии одногрупной СЗП допускается переливание свежезамороженной плазмы АВ(IV) реципиенту с любой группой крови.

СЗП используетсяпри нарушениях системы свертывания, особенно в тех ситуациях, когда есть дефицит системы свертывания по нескольким факторам:

· острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС),осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий. Острый ДВС-синдром процесс стадийный. В 1 фазупроисходит внутрисосудистое свертывание крови, потребление большого количества факторов свертывающей системы, возникает их дефицит (дефицит потребления). Эта фаза кратковременная и часто клинически остается незамеченной. 2 фаза проявляется повышенной кровоточивостью, возникают

различные профузные кровотечения. Показано введение не менее 1000мл СЗП, одновременно контролируются гемодинамические показатели и ЦВД;

· острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) c развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома(количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема переливаемых компонентов крови, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000мл);

· болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертыванияи, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени). Показано переливание СЗП из расчета 15мл/кг массы тела с последующим через 4-8 часов, повторным переливанием СЗП в меньшем объеме 5-10 мл/кг;

· передозировка антикоагулянтов непрямого действия;

· при выполнении терапевтического плазмаферезау больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

· коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывающей системы.

Не следует использовать СЗП просто для возмещения объема циркулирующей крови или для целей парентерального питания. С большой осторожностью следует назначать переливание СЗП у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности. Необходимо помнить, что с плазмой может передаваться бюльшинство инфекций, присутствующих в цельной крови.

Переливание СЗП может осуществляться струйно или капельно. При остром ДВС-синдроме с выраженными геморрагическими проявлениями трансфузия СЗП выполняется только струйно.

СЗП размораживают на водяной бане, при температуре +37оС, до полного оттаивания, под контролем термометра или размораживают в

специальных размораживателях плазмы. Используется в течение часа после

размораживания. Обязательно проводится биологическая проба, как и при переливании эритроцитсодержаших компонентов. Введение плазмы не должно продолжаться более 4 часов. Повторное замораживание плазмы не разрешается. При отсутствии потребности в размороженной плазме ее можно хранить в холодильнике при температуре +2-6 оС в течение 24 часов.

В детской практике СЗП переливается с целью устранения дефицита плазменных факторов свертывания, при коагулопатиях, при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) и при выполнении терапевтического плазмафереза.

3. Корректоры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.Стандартный тромбоцитный концентратполучают из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл. Он содержит не менее 55х109/_л тромбоцитов. Для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300-500х109/_л. Такое количество тромбоцитов может быть получено от 6-10 доноров (тромбоцитный концентрат, пулированный, полидонорский). Решение о необходимости переливания тромбоцитов принимает лечащий врач на основании анализа клинической картины, причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, учитывая объем и тяжесть предстоящей операции. Низкая концентрация тромбоцитов без клинических проявлений не может служить основанием для их переливания. Тромбоцитопенияможет быть обусловлена:

· недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге(лейкозы, гематосаркомы и др. онко заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия при лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга;

· повышенным разрушением тромбоцитов (иммунные и другие тромбоцитолитические заболевания);

· повышенным потреблением тромбоцитов(острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием АИК). Ориентиром для проведения трансфузии тромбоцитовможет считаться тромбоцитопения на уровне 20х109/_л(норма 180-320х109/_л) с клинически выраженными проявлениями геморрагического синдромаввиду дефицита тромбоцитов (ДВС синдром, при массивных кровотечениях, операциях, родах, синдроме массивных трансфузий, операции с

использованием аппарата АИК).

Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Профилактическое переливание тромбоцитного концентрата обязательно при наличии у реципиентов агранулоцитоза и ДВС-синдрома, осложненных сепсисом. Все прочие случаи являются относительными и зависят от клинического состояния больного.

При переливании тромбоцитного концентрата врач определяет группу крови по системе АВ0 и резус-принадлежность реципиента. Антигены эритроцитов С, с, Е, е, Сw, K, k при этом не учитываются. Группа крови и резус-принадлежность донора устанавливается по маркировке на контейнере с компонентом крови. Пробы на индивидуальную совместимость не проводятся. Тромбоцитный концентрат должен быть совместим по антигенам АВО. Несовместимость по системе АВО снижает эффективность донорских тромбоцитов. В экстренных случаях при отсутствии одногруппных тромбоцитов допускается переливание тромбоцитов 0(I) группы реципиентам других групп крови.

Срок хранения тромбоцитного концентрата до 5 суток в перемешивателе тромбоцитов с инкубатором при температуре +22 оС.

4. Компоненты крови для иммунозаместительной терапии. Лейкоцитный концентратпредставляет собой компонент крови с высокой

концентрацией гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и эритроцитов. Получают от доноров методом гранулоцитафереза. Основная функция гранулоцитов – фагоцитоз бактерий.

Цель переливания гранулоцитов – обеспечить адекватное количество клеток больному с нейтропенией для лечения инфекции.

Основным показаниемк назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижениеабсолютного количества гранулоцитову реципиента менее 0,5х109/л(норма 4-9х109/_л) при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции. Эффективно использование трансфузий лейкоконцентрата при сепсисе новорожденного,так же неконтролируемого антибактериальной терапией.

Обязательна совместимость по системам АВО и Rh. Совместимость по гистолейкоцитарным антигенам обеспечивает лучший ответ на трансфузию, особенно у больных с выявленными антилейкоцитарными антителами. Этот компонент нельзя хранить и надо переливать как можно быстрее. Переливается концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания крови и ее компонентов с фильтром. Объем лейкоцитного концентрата обычно находится в пределах 200-400 мл, в педиатрической практике он должен быть уменьшен с целью избежания волемической перегрузки. Перелитые лейкоциты быстро покидают сосудистое русло и мигрируют в очаг воспаления.

При поступлении в стационаргруппу крови и ее резус-принадлежность определяютбольным, нуждающимся в гемотрансфузии, а также пациентам, в процессе лечения которых потребность в переливании крови может возникнуть. Например, всем лицам, которым предстоит оперативное лечение. Первичное исследование групповой и резус-принадлежности(антиген D) крови реципиента проводится врачом клинического отделения, прошедшим обучение по вопросам трансфузиологии (лечащим врачом). Подтверждаюшееопределение группы крови по системе АВ0 и резус- принадлежности, а также фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, Сw, К, k и

определение антиэритроцитарных антител у реципиента осуществляется в клинико-диагностической лаборатории. Сведения о групповой и резус- принадлежности крови вклеиваются в карту стационарного больного и выносятся на ее титульный лист.