И 8. Перфорация язвы желудка и 12пк. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика.

Лечение.

Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

Классфикация ради классификации

По этиологии:

® При симптоматическх язвах

® При язвенной болезни

По топографо-анатомическому признаку:

{ Желудка

· Малой кривизны

· Большой кривизны

· Передней стенки

· Задней стенки

{ 12 – перстной кишки

· Луколовичные

· Постбульбарные

По периодам развития:

1) Период острого живота (шока)

2) Период мномого благополучия

3) Период распространенного перитонита

По клиническому течению:

Ø Типпичные

Ø Атипичные

Клиника и диагностика

Период острого живота (первые 3-6 часов)	Основные симптомы: ´ «кинжальная» боль в эпигастральной области, сопровождающаяся падением АД, холодным потом, частым слабым пульсом; ´ доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, из-за которого симптом Щеткина не вызывается; ´ пневмоперитонеум: определяется при перкуссии - симптом Спижарного (исчезновение печеночной тупости) и при обзорной рентгеноскопии - серповидная полоска газа над куполом диафрагмы. Вспомогательные симптомы: ´ язвенный анамнез; ´ преперфоративное состояние (появление или усиление боли в эпигастрии за несколько дней до перфорации) ´ боль сначала в эпигастрии, распространяется к правому нижнему квадранту живота (содержимое желудка и экссудат стекает по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, но может и до малого таза добраться); ´ бледное лицо с испугом, цианоз, липкий пот; ´ вынужденное положение (на корточках или лежа с приведенными к животу ногами); ´ френикус – симптом + ´ температура - понижена или нормальная; ´ дыхание - грудное, поверхностное, учащенное; ´ жидкость в брюшной полости; пределяется перкуторно (симптом De Quervain) или с помощью УЗИ; ´ перистальтические шумы выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены; ´ у мужчин возможно подтягивание яичек к наружным паховым отверстиям (симптом Бернштейна); ´ при пальцевом исследовании прямой кишки появляется боль при надавливании на переднюю ее стенку (область дугласова пространства - симптом Куленкампфа).
Период мнимого благополучия (через 6 часов)	® ярко выраженные симптомы сглаживаются; ® самочувствие больного улучшается; ® исчезают или становятся мягче боли в животе; ® при пальпации живот менее напряжен; ® развивается метеоризм на фоне пареза кишок; ® нарастают признаки перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, рост числа лейкоцитов), появляются признаки интоксикации (тошнота, рвота, сухой язык), у некоторых больных развивается эйфория, пальпация выявляет гиперестезию кожи живота. Простое прикосновение к животу вызывает резкую болезненность, а при глубокой пальпации определяется не только болезненность, но и напряжение мышц брюшной стенки. ® + симптом Щеткина - Блюмберга, ® при перкуссии - жидкость и газ в свободной брюшной полости; в области печени тимпанит, ® наличие свободного газа в брюшной полости при рентгене чаще; ® в крови – умеренный лейкоцитоз, возможен со сдвигом влево.
Период распространенного перитонита (через 8 -12 часов)	¯ Короче я запарилась с этими язвами, тут смело заливаем перитонит и не долбаем мне мозг – все.

А есть атипичные формы, особенности их клиники:

Перфорация в сальниковую сумку
Задняя стенка желудка (в сальниковую сумку)	- отсутствие «кинжальной» боли, шока - отсутствие доскообразного напряжения брюшной стенки - может отсутствовать пневмоперитонеум и большое количество жидкости в свободной брюшной полости - отсутствие френикус-симптома
Прикрытая перфорация
Закупорка отверстия кусочком пищи, фибрином или соседним органом - печень, сальник	- быстрое свертывание симптомов периода «острого живота» после прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость - напряжение мышц в эпигастральной области сохраняется длительное время - может отсутствовать пневмоперитонеум и большое количество жидкости в свободной брюшной полости - отсутствие френикус-симптома
Низкая кислотность желудочного содержимого
Низкая кислотность	- отсутствие «кинжальной» боли, шока - отсутствие доскообразного напряжения брюшной стенки

Инструментальная диагностика (еще раз)

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости	Достоверное определение пневмоперитонеума
Раздувание желудка воздухом через зонд с последующим рентгенологическим исследованием (пневмогастрография)	Достоверное определение пневмоперитонеума при прикрытых перфорациях
ФГДС	Визуализация язвы, биопсия
УЗИ	Достоверное определение свободной жидкости в брюшной полости
Лапароскопия	Визуализация источника и признаков перитонита