Диагностика. Клинические признаки и симптомы ИМП

Клинические признаки и симптомы ИМП

- лихорадка, ознобы, проливные поты

- частые и неотложные позывы к мочеиспусканию

- дизурия, возможна никтурия

- болезненность надлобковой области

- боль в боку, пояснице («почечные» симптомы)

- гематурия

- небольшая протеинурия (< 1 – 2 г/л)

- расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота)

- нарушения психики

Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациенток, у которых классические симптомы могут отсутствовать.

Диагностические критерии ИМП

Скрининговые тесты:

- тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии)

- нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter species дают негативный результат

- сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга

Микроскопия:

- лейкоцитурия – >10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х400) с использованием осадка центрифугированной мочи или >10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи (EAU, 2008).

- окраска бактерий по Граму с определением грам–позитивной и грам-негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 10⁵ колоний бактерий в 1 мл. мочи)

Бактериальная культура:

- определение количества бактериальных колоний в 1 мл мочи

Общевоспалительные реакции:

- лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

При отсутствии эффекта от подобранной антибактериальной терапии показано дополнительное обследование:

- ультразвуковое

- рентгенконтрастное

- компьютерная томография

- урологическое

Таблица 2. Диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией (Orenstein R, Wong ES. 1999).

Острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным (апостематозный нефрит). Апостематозный (гнойничковый) нефрит по данным J. Huang с соавт. (1992) подразделяется на очаговый, диффузный и мультиочаговый.

Существует особая форма острого пиелонефрита – эмфизематозный пиелонефрит, который чаще возникает у пациентов с сахарным диабетом (до 95%), описан и при ДВС – синдроме. Этиологический фактор обычный, может быть Candida. В 10% случаев эмфизематозный пиелонефрит сочетается с ксантогрануломатозным, при котором деструкция в почке сопровождается скоплением макрофагов, нагруженных липидами. Ксантогрануломатозный нефрит чаще возникает у женщин среднего возраста с рецидивирующей ИМП.

Клинически для пациентов с острым пиелонефритом свойственны: общий интоксикационный синдром, боли в проекции почек (вблизи нижних ребер!), часто ассиметричные – «Синдром одностороннего поражения почек», боли в животе по ходу мочеточников часто сопровождаются дизурией, в моче – бактериурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия! Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ, необходима консультация уролога!

Таблица 3. Критерии диагностики клинических форм ИМП у взрослых
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008).

Примечание: * – соответствует 10000 лейкоцитов/мл в пробе Нечипоренко, IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний, ESCMID – Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

Рисунок 3. Ориентировочная основа действий в постановке диагноза

(Orenstein R, Wong ES. 1999).

У беременных острый пиелонефрит возникает в 25-30%, тогда как бессимптомная бактериурия (ББ) встречается значительно чаще и является фактором риска ИМП, развитию которой способствуют гормональные нарушения уродинамики и механическое давление. Мерой профилактики ИМП у беременных может быть максимально возможная физическая активность и оптимальный питьевой режим, а также растительные уросептики при ББ.

Основой диагностики хронического пиелонефрита является совокупность: общеинтоксикационного синдрома (лихорадка и др.), «почечного» синдрома (боли в области нижних ребер, в животе по ходу мочеточников чаще асимметричные), мочевой синдром (поллакиурия, дизурия, лейкоцитурия, гематурия, при отсутствии в ОАМ – проба Нечипоренко, бактериурия не менее 10⁵ в мл мочи, протеинурия не более 1 г/л).

Однако следует учитывать, что практически все выше приведенные признаки имеются при ИМП (нижних мочевых путей), а также могут встречаться при самых различных лихорадочных состояниях (инфекциях), как неспецифическая реакция почек, несвязанная с их патологией.

Диагностически значимыми для хронического пиелонефрита они могут быть только в случае выявления:

- гипостенурии или изостенурии, т. е. нарушения коцентрационной функции почек в результате повреждения интерстиция мозгового слоя почек с уменьшением осмотической концентрации мочи (снижение удельного веса мочи на фоне ограничения употребления жидкости и по пробе Зимницкого);

- нарушения структуры почек, в том числе чашечно-лоханочной системы, выявленное при в/в урографии (симптом Ходсона – нарушение соотношения слоев в почке), асимметрия контрастирования полостной системы почек;

- цилиндрурии, как признака поражения почек, особенно лейкоцитарными цилиндрами, хотя это может быть признаком и другого почечного заболевания;

- генетического анамнеза с указанием на достоверное, аналогичное заболевание у кровных родственников.

Рисунок 3. Изменение структуры почек и мочевыводящей системы при внутривенной урографии.

Данные нефробиопсии – нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, перигломерулярный фиброз, повреждение междольковых артериол, развитие фиброза с обилием гиалиновых слепков в канальцах, запустеванием и гиалинозом петель капилляров клубочков, не являются патогномоничными и не всегда достоверны в связи с очаговостью процесса, и поэтому не могут быть рекомендованы для широкого использования. Также как и иммуно-гистологическое исследование – обнаружение в ткани (канальцев, сосудов) антител к антигену возбудителя.

УЗИ позволяет выявить ряд неспецифических изменений почек и мочевыводящих путей – уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы, наличие расширенной чашечно-лоханочной системы, изменение эхогенности за счет нефросклероза.

Рисунок 5 Алгоритм ведения пациентов с инфекциями мочевыводящих путей.

Доплер-эхография позволяет выявить рано возникающие расстройства перфузии и этим подтвердить другие диагностические критерии (Eggli K., Eggli D. 1992).

Очаг воспаления и признаки нарушения почечной функции могут быть выявлены при гаммасцинтиграфии Тс- асимметрия выведения изотопа.

Перспективными методами, однако доступными только специализированным центрам, следует считать определение HLA-фенотипов, состояние Т- и В-системы иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов, антител к бактериальному антигену, особенно О-антигену.

Лечение

Неспецифическая терапия, включающая увеличение приема жидкости, закисление мочи, потребление клюквенного сока и анальгетиков играет ограниченную роль в лечении ИМП. Главное значение имеет антимикробная терапия.

Таблица 4. Антибактериальная терапия (EAU, 2007).

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей ИМП в России

При больничных ИМП резистентность инфекции к фторхинолонам (ФХ) 15 – 17 %, к нитрофурантоину 1,8%, к цефалоспоринам 2-4 поколений около 4%. В отношении Psevdomonas aeruginosa, E. Coli, Klebsiella pneumone нередко эффективны только карбапенемы и полимиксин.

При внебольничных ИМП резистентность к нитрофурантоину, фосфомицину, цефалоспоринам 2-4 поколений 0%, к ФХ 4,8%, к ингибиторзащищенным пенициллинам 0,8%.

Пороговый уровень резистентности инфекции при котором возможно использование антибактериальных препаратов 20%. Этот порог в России перешагнули триметоприм, Ко-тримоксазол, ампициллин, амоксициллин. (В России не применяется ряд антибактериальных препаратов, рекомендованных EAU, в том числе макрокристаллическая форма нитрофурантоина, использованная в исследованиях и рекомендованная к применению)

Таким образом, предложенный в пособии выбор антимикробных препаратов для лечения ИМП подтверждается объективными отечественными данными по этиологии и антибиотикорезистентности основных уропатогенов