Дифференциальная диагностика

1. Острый холецистит – собственно клиника и анамнез характерный для него. При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при перфорации язвы. При УЗИ - конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.
2. Печеночная колика - острая, схваткообразная боль в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. При обследовании живота признаков острого воспаления не выявляют.
3. Острый панкреатит – собственно клиника и анамнез характерный для него. Живот не напряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.
4. Острый аппендицит – см аппендицит.
5. Инфаркт миокарда - при инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

Лечение

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.

1. Ушивание язвы - при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечнымишвами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника) - при этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.
3. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой - показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.
4. Стволовая воготомия с пилоропластикой - при экстренной операции. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику поГейнеке—Микуличу.
5. Экономная резекция желудка со стволовойвоготомией - показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­ вии перитонита и повышенного операционного риска.

Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.

Показания к резекции:

® наличие длительного язвенного анамнеза,

® сроки перфорации не превышают 6 часов,

® удовлетворительное состояние больного при отсутствии сопутствующих заболеваний,

® отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата,

® возраст больных от 25 до 50 лет,

® наличие подготовленных хирургов и соответствующей обстановки.

Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее.

Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.