По наличию Н.pylori
· +
· -
8. По течению:
А. Острые
Б. Хронические
® Часто рецидивирующие
® Редко рецидивирующие
9. По размерам:
´ Малые (меньше 0,5 см)
´ Средние (0,5 -1,0 см)
´ Большие (1-3 см)
´ Гигантские (больше 3 см)
10. По Johnson:(юбилей! Сколько моожнооо)
¨ 1 тип – локализация язвы выше угла желудка, с низкой кислотпродукцией (медиогастральная)
¨ 2 тип – сочетанные язвы (желудок + 12пк) с повышенной кислотопродукцией
¨ 3 тип – язва пилорического отдела с повышенной кислотопродукцией
Еще пару слов по одному не менее важному моменту:
Фазы клинического течения:
- Гастритическая фаза – отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита
- Язвенно – гастритическая фаза – нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни
- Висцеропатическая фаза – стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушене функции других органов
- Дистрофическая фаза - физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблю- дается при декомпенсированных стенозах
Клиника
Болевой синдром | ¨ Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, «режущие», жгучие и т.д. ¨ Локализация боли в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку ¨ Связь боли с зарактером и временем приема пищи (через 30 мин – 1 час после еды – желудок, через 1,5 – 2 часа, натощак и ночные боли – 12пк) ¨ Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. ¨ Ритм боли: голод - боль - пища -- облегчение - голод - боль и т. д. ¨ Сезонная периодичность обостерий (весенне – осенний период) ¨ Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области |
Диспептический синдром | ´ Изжога ´ Отрыжка ´ Тошнота ´ Рвота, возникает на высоте боли, приносящая облегчение ´ Возможны нарушения стула |
Синдром нарушенного общего состояния | ¨ Утомляемость ¨ Слабость ¨ Нарушения аппетита ¨ Потеря массы |
Невроастенический синдром | ´ Раздражительность ´ Расстройство сна ´ Потливость ´ Ипохондрия |
Синдром нарушения функции других органов | ¨ Поджелудки ¨ Печени ¨ Желчного пузыря ¨ Кишечника ¨ Сердечно – сосудистой системы |
Диагностика
Анамнез | ¯ Молодой или средний возраст, преимущественно мужики ¯ Питание нормальное или повышенное за счет частых приемов пищи |
Жалобы | ¨ Вверх посмотри |
Объективный осмотр | ¯ Для язвы ничего сверхъестественного не выявляется ¯ Больные чаще астеники ¯ Мб гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные ладошки), выраженный красный дермографизм – все это за счет расстройств ВНС и тонуса n.vagus ¯ РЕДКО - похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях) ¯ Язык обложен белым налетом ¯ При пальпации - определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области - зона перкуторной болезненности. |
Рентген | ¨ "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, ¨ радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, ¨ рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения) ¨ деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (так называемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка. |
ЭФГДС с биопсией | ¯ Непосредственно увидим язвенный дефект, а так же какие – либо сочетанные поражения ЖКТ ¯ Используют так же для наблюдения за динамикой при лечении |
Анализ желудочного содержимого | ¨ При дуоденальных язвах – секреция соляной кислоты повышена ¨ При желудочных язвах – секреция соляной кислоты чаще нормальная |
Дифференциальная диагностика: (то, что мы все так любим)
´ Заболевания органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная же- леза, кишечник)
´ Заболевания пищевода (эзофагиты), сердца (ИБС), легких (торакоабдоминальный син- дром), позвоночника (остеохондроз).
Лечение: (вот здеся смэрт моя и пришла)
Дистрофическая фаза - симптоматическое лечение.
Медикаментозное лечение: (Кто знает фарму – здрасье, остальным соболезную)
- Н2-блокаторы (раниитидин, фамотидин) + Ингибиторы протонной помпы (омепрозол) – коррекция секреторной функции
- Антимикробные средства (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол) – эрадикация Н.pylori (если они есть)
- Цитопротекторы (де-нол, сукральфат) - резистентности слизистой
- Прокинетики (мотилиум) – коррекция нарушения эвакуации
Хирургическое лечение:
Абсолютные показания:
- перфоративные язвы,
- профузное желудочно-кишечное кровотечение,
- декомпенсированный стеноз привратника,
- малигнизация язвы,
- глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы,
- каллезные язвы желудка,
- грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка,
- повторные желудочно-кишечные кровотечения.
Относительные показания:
- висцеропатическая стадия,
- множественные язвы,
- сочетанные язвы,
- рецидивы язв после ушивания,
- кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет,
- язвы, неподдающиеся терапевтическим методам лечения,
- негативное отношение некоторых больных к часто повторяющимся и дорогостоящим курсам лечения,
- наличие социальных и этических проблем, которые затрудняют проведение соответствующих курсов лечения.
В связи с появлением малоинвазивных операционных технологий показания к опера- тивному лечению расширяются – возможны хирургические вмешательства уже во вто- рой язвенно-гастритической фазе заболевания.
Цель всего балагана - обезопасить больного от осложнений и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания
Методы операций:
1. Органосохраняющие операции (ваготомии и ваготомии с дренирующими операциями).
2. Органощадящие операции (антрумэктомия).
3. Резекционные типы оперативных вмешательств.
Виды операций:
- Ваготомия –коррекция секреторной функции желудка
- Ваготомия с дренирующими методами –коррекция нарушенной эвакуации; ликвидация язвенного дефекта; коррекция секреторной функции желудка
- Резекции желудка -ликвидация зоны с нарушенной защиты; коррекция нарушенной эвакуации; ликвидация язвенного дефекта; коррекция секреторной функции желудка
- Ваготомии:
- Стволовая
- Селективная
- Селективная проксимальная
- Дренирующие операции
- Пилоропластика
® С унисением язвы
® Без унесения язвы
- Гастроэнтеростомия
® Гастродуоденостомия
® Гастроеюностомия
- Антральная резекция
Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенад-цатиперстной кишки. Затем формируют соустье.
- Резекции желудка
a) По объему удаляемой части:
Ø Субтотальная резекция
Ø Гемирезекция
Ø Антральная резекция
b) По способу окончания операции (вид анастамоза):
´ Гастродуоденоанастамоз (Бильрот I)
´ Гастроеюноанастамоз (Бильрот II)
c) По локализации удаляемой части:
Проксимальная
Дистальная
Срединная
Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с разрушением привратника. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита.
Поэтому операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуоденогастрального рефлюкса маловероятно.
- Желудочные кровотечения. Классификация. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения. Эндоскопические методы гемостаза.
Кровотечение – самое частое осложнение язвы.
Классификация
По тяжести кровопотери: (можно просто запомнить что есть легкая, средняя и тяжелая степень и быть молодцом)
· I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.
· II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.
· III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое ¯АД, шоковый индекс более 1, содержание гемоглобина ¯100 г/л).
· IV степень — массивное тяжелое кровотечение (АД ¯80 мм рт. ст., ЧСС 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание гемоглобина ¯80 г/л, гематокрит ¯30, олигурия).
Эндоскопическая характеристика кровотечений (по Forrest): (а вот это умри, но выучи)
F1 – активный процесс кровотечения:
F1a – продолжающееся стрцйное кровотечение (может прослеживаться пульсация);
F1b – продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания («пропотевание»).
F2 – кровотечение остановилось:
F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).
F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).
Клиника
Местные симптомы (признаки кровотечения) | Общие признаки (признаки кровопотери) |
{ Рвота «кофейной гущей» или неизмененной кровью (гематомезис) { Мелена | ¯ Слабость ¯ Головокружение, мб обморок ¯ Мелькание «мушек» перед глазами ¯ Жажда, сухость слизистых ¯ Тахикардия ¯ Отдышка ¯ Шум в ушах ¯ Гипотония ¯ Олигоурия |
Язвенные кровотечения – наружное кровотечение, но иногда симптомы могут проявиться не сразу, и начинается все симптомов кровопотери.
Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени - продолжающееся кровотечение; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения.
Диагностика
- Клиника, анамнез, осмотр: (смотри выше ну чего ты блын)
® поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,
® бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
® характер пульса: частый, слабого наполнения;
® АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
® ЧД: тенденция к учащению;
® Симптом Бергмана – усиление язвенных болей и диспепсических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения.
- ФГДС - определяем источник и характер кровотечения, так же остановилось оно или нет. Так же для оценки стабильности гемостаза и прогнозирование рецидива.
- Коагулограмма – определяем стабильность гемостаза и прогнозирование рецидива.
- ОЦК, гемодинамические показатели – для определения степени кровопотери.
Собственно чтоб было понятно зочем мы все это делаем и тактика лечения:
Лечение: (тут меня унесло)
Кровотечение остановилось или остановлено | ||
ДЦК | Гемостаз | |
Стабильный | Нестабильный | |
до 500 мл | Противоязвенная терапия. Плановая операция. | Гемостатическая, противоязвенная терапия. Отсроченная операция. |
500-1000 мл | Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды). Гемостатическая и противоязвенная терапия. Отсроченная операция (3-4 дня подготовки). | Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП). Гемостатическая, противоязвенная терапия. Срочная операция. |
свыше 1000 мл | Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП). Гемостатическая и противоязвенная терапия. Срочная операция (1-2 дня подготовки). | Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП, эритромасса). Гемостатическая терапия. Экстренная операция (в течение первых суток). |
При неостановленном эндоскопическим способом кровотечений в операционной у больных со значительным падением АД, а также при рецидиве кровотечения - экстренная операция с одновременной противошоковой терапией.
Больным в тяжелом состоянии (тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) предпочтение отдается паллиативным вмешательствам. При наличии условий - радикальная операция.
Эндоскопическая остановка кровотечения:
Выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза:
– медикаментозный:
- оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими),
- нанесение пленкообpазующих пpепаpатов,
- инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);
– физический:
´ теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие),
´ электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.),
´ лазеpная коагуляция;
– механический:
¨ клипиpование сосуда гемостатическими клипсами,
¨ лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.
Если ты больной и тебе не хватило того что написано выше:
Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят первоочередные мероприятия:
1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;
2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;
3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда;
4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (должен составлять не менее 50—60 мл/ч);
5) определение степени кровопотери;
6) кислородная терапия;
7) гемостатическая терапия;
8) аутотрансфузия;
9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.
® Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры.
® Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения.
® При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция).
® Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей; включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитногобаланса и кислотно-основного состояния.
® Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами;
® При кровоточащей язве рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I.
® У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой; при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.
Дата добавления: 2021-06-28; просмотров: 447;