По наличию Н.pylori


· +

· -

8. По течению:

А. Острые

Б. Хронические

® Часто рецидивирующие

® Редко рецидивирующие

9. По размерам:

´ Малые (меньше 0,5 см)

´ Средние (0,5 -1,0 см)

´ Большие (1-3 см)

´ Гигантские (больше 3 см)

10. По Johnson:(юбилей! Сколько моожнооо)

¨ 1 тип – локализация язвы выше угла желудка, с низкой кислотпродукцией (медиогастральная)

¨ 2 тип – сочетанные язвы (желудок + 12пк) с повышенной кислотопродукцией

¨ 3 тип – язва пилорического отдела с повышенной кислотопродукцией

Еще пару слов по одному не менее важному моменту:

Фазы клинического течения:

  1. Гастритическая фаза – отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита
  2. Язвенно – гастритическая фаза – нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни
  3. Висцеропатическая фаза – стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушене функции других органов
  4. Дистрофическая фаза - физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблю- дается при декомпенсированных стенозах

Клиника

Болевой синдром ¨ Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, «режущие», жгучие и т.д. ¨ Локализация боли в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку ¨ Связь боли с зарактером и временем приема пищи (через 30 мин – 1 час после еды – желудок, через 1,5 – 2 часа, натощак и ночные боли – 12пк) ¨ Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. ¨ Ритм боли: голод - боль - пища -- облегчение - голод - боль и т. д. ¨ Сезонная периодичность обостерий (весенне – осенний период) ¨ Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области
Диспептический синдром ´ Изжога ´ Отрыжка ´ Тошнота ´ Рвота, возникает на высоте боли, приносящая облегчение ´ Возможны нарушения стула
Синдром нарушенного общего состояния ¨ Утомляемость ¨ Слабость ¨ Нарушения аппетита ¨ Потеря массы
Невроастенический синдром ´ Раздражительность ´ Расстройство сна ´ Потливость ´ Ипохондрия
Синдром нарушения функции других органов ¨ Поджелудки ¨ Печени ¨ Желчного пузыря ¨ Кишечника ¨ Сердечно – сосудистой системы

Диагностика

Анамнез ¯ Молодой или средний возраст, преимущественно мужики ¯ Питание нормальное или повышенное за счет частых приемов пищи
Жалобы ¨ Вверх посмотри
Объективный осмотр ¯ Для язвы ничего сверхъестественного не выявляется ¯ Больные чаще астеники ¯ Мб гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные ладошки), выраженный красный дермографизм – все это за счет расстройств ВНС и ­ тонуса n.vagus ¯ РЕДКО - похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях) ¯ Язык обложен белым налетом ¯ При пальпации - определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области - зона перкуторной болезненности.
Рентген ¨ "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, ¨ радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, ¨ рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения) ¨ деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (так называемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка.
ЭФГДС с биопсией ¯ Непосредственно увидим язвенный дефект, а так же какие – либо сочетанные поражения ЖКТ ¯ Используют так же для наблюдения за динамикой при лечении
Анализ желудочного содержимого ¨ При дуоденальных язвах – секреция соляной кислоты повышена ¨ При желудочных язвах – секреция соляной кислоты чаще нормальная

 

Дифференциальная диагностика: (то, что мы все так любим)

´ Заболевания органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная же- леза, кишечник)

´ Заболевания пищевода (эзофагиты), сердца (ИБС), легких (торакоабдоминальный син- дром), позвоночника (остеохондроз).

 

Лечение: (вот здеся смэрт моя и пришла)

Дистрофическая фаза - симптоматическое лечение.

Медикаментозное лечение: (Кто знает фарму – здрасье, остальным соболезную)

  1. Н2-блокаторы (раниитидин, фамотидин) + Ингибиторы протонной помпы (омепрозол) – коррекция секреторной функции
  2. Антимикробные средства (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол) – эрадикация Н.pylori (если они есть)
  3. Цитопротекторы (де-нол, сукральфат) - ­ резистентности слизистой
  4. Прокинетики (мотилиум) – коррекция нарушения эвакуации

Хирургическое лечение:

Абсолютные показания:

  • перфоративные язвы,
  • профузное желудочно-кишечное кровотечение,
  • декомпенсированный стеноз привратника,
  • малигнизация язвы,
  • глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы,
  • каллезные язвы желудка,
  • грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка,
  • повторные желудочно-кишечные кровотечения.

Относительные показания:

  • висцеропатическая стадия,
  • множественные язвы,
  • сочетанные язвы,
  • рецидивы язв после ушивания,
  • кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет,
  • язвы, неподдающиеся терапевтическим методам лечения,
  • негативное отношение некоторых больных к часто повторяющимся и дорогостоящим курсам лечения,
  • наличие социальных и этических проблем, которые затрудняют проведение соответствующих курсов лечения.

В связи с появлением малоинвазивных операционных технологий показания к опера- тивному лечению расширяются – возможны хирургические вмешательства уже во вто- рой язвенно-гастритической фазе заболевания.

Цель всего балагана - обезопасить больного от осложнений и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания

Методы операций:

1. Органосохраняющие операции (ваготомии и ваготомии с дренирующими операциями).

2. Органощадящие операции (антрумэктомия).

3. Резекционные типы оперативных вмешательств.

Виды операций:

  1. Ваготомия –коррекция секреторной функции желудка
  2. Ваготомия с дренирующими методами –коррекция нарушенной эвакуации; ликвидация язвенного дефекта; коррекция секреторной функции желудка
  3. Резекции желудка -ликвидация зоны с нарушенной защиты; коррекция нарушенной эвакуации; ликвидация язвенного дефекта; коррекция секреторной функции желудка
  1. Ваготомии:
  • Стволовая
  • Селективная
  • Селективная проксимальная

  1. Дренирующие операции
  • Пилоропластика

® С унисением язвы

® Без унесения язвы

  • Гастроэнтеростомия

® Гастродуоденостомия

® Гастроеюностомия

  • Антральная резекция

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенад-цатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

  1. Резекции желудка

a) По объему удаляемой части:

Ø Субтотальная резекция

Ø Гемирезекция

Ø Антральная резекция

b) По способу окончания операции (вид анастамоза):

´ Гастродуоденоанастамоз (Бильрот I)

´ Гастроеюноанастамоз (Бильрот II)

c) По локализации удаляемой части:

– Проксимальная

– Дистальная

– Срединная

 

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с разрушением привратника. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита.

Поэтому операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуоденогастрального рефлюкса маловероятно.

 

 

  1. Желудочные кровотечения. Классификация. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения. Эндоскопические методы гемостаза.

Кровотечение – самое частое осложнение язвы.

Классификация

– По тяжести кровопотери: (можно просто запомнить что есть легкая, средняя и тяжелая степень и быть молодцом)

· I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

· II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

· III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое ¯АД, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина ¯100 г/л).

· IV степень — массивное тяжелое кровотечение (АД ¯80 мм рт. ст., ЧСС ­120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина ¯80 г/л, гематокрит ¯30, олигурия).

– Эндоскопическая характеристика кровотечений (по Forrest): (а вот это умри, но выучи)

F1 – активный процесс кровотечения:

F1a – продолжающееся стрцйное кровотечение (может прослеживаться пульсация);

F1b – продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);

F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);

F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Клиника

Местные симптомы (признаки кровотечения) Общие признаки (признаки кровопотери)
{ Рвота «кофейной гущей» или неизмененной кровью (гематомезис) { Мелена ¯ Слабость ¯ Головокружение, мб обморок ¯ Мелькание «мушек» перед глазами ¯ Жажда, сухость слизистых ¯ Тахикардия ¯ Отдышка ¯ Шум в ушах ¯ Гипотония ¯ Олигоурия

Язвенные кровотечения – наружное кровотечение, но иногда симптомы могут проявиться не сразу, и начинается все симптомов кровопотери.

Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени - продолжающееся кровотечение; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения.

Диагностика

  1. Клиника, анамнез, осмотр: (смотри выше ну чего ты блын)

® поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,

® бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;

® характер пульса: частый, слабого наполнения;

® АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;

® ЧД: тенденция к учащению;

® Симптом Бергмана – усиление язвенных болей и диспепсических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения.

  1. ФГДС - определяем источник и характер кровотечения, так же остановилось оно или нет. Так же для оценки стабильности гемостаза и прогнозирование рецидива.
  2. Коагулограмма – определяем стабильность гемостаза и прогнозирование рецидива.
  3. ОЦК, гемодинамические показатели – для определения степени кровопотери.

Собственно чтоб было понятно зочем мы все это делаем и тактика лечения:

Лечение: (тут меня унесло)

Кровотечение остановилось или остановлено
ДЦК Гемостаз
Стабильный Нестабильный
до 500 мл Противоязвенная терапия. Плановая операция. Гемостатическая, противоязвенная терапия. Отсроченная операция.
500-1000 мл Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды). Гемостатическая и противоязвенная терапия. Отсроченная операция (3-4 дня подготовки). Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП). Гемостатическая, противоязвенная терапия. Срочная операция.
свыше 1000 мл Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП). Гемостатическая и противоязвенная терапия. Срочная операция (1-2 дня подготовки). Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП, эритромасса). Гемостатическая терапия. Экстренная операция (в течение первых суток).

При неостановленном эндоскопическим способом кровотечений в операционной у больных со значительным падением АД, а также при рецидиве кровотечения - экстренная операция с одновременной противошоковой терапией.

Больным в тяжелом состоянии (тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) предпочтение отдается паллиативным вмешательствам. При наличии условий - радикальная операция.

Эндоскопическая остановка кровотечения:

Выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза:

– медикаментозный:

  • оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими),
  • нанесение пленкообpазующих пpепаpатов,
  • инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);

– физический:

´ теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие),

´ электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.),

´ лазеpная коагуляция;

– механический:

¨ клипиpование сосуда гемостатическими клипсами,

¨ лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.

Если ты больной и тебе не хватило того что написано выше:

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят первоочередные мероприятия:

1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда;

4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5) определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

7) гемостатическая терапия;

8) аутотрансфузия;

9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

® Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры.

® Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения.

® При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция).

® Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей; включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитногобаланса и кислотно-основного состояния.

® Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами;

® При кровоточащей язве рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I.

® У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой; при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.


Дата добавления: 2021-06-28; просмотров: 458;

Поиск по сайту:

Воспользовавшись поиском можно найти нужную информацию на сайте.

Поделитесь с друзьями:

Считаете данную информацию полезной, тогда расскажите друзьям в соц. сетях.
Poznayka.org - Познайка.Орг - 2016-2024 год. Материал предоставляется для ознакомительных и учебных целей.
Генерация страницы за: 0.026 сек.