Клинический пример 7

Больная 28 лет. Консультация в городском ге­матологическом центре.

Основной диагноз: иммунная тромбоцитопения.

Проявления нарушений гемостаза: синяки на коже, кровохарканье, носовые кровотечения, обильные менструальные кровотечения, сплено-мегалия, предстоит операция спленэктомии.

Лабораторные данные: НЬ 142 г/л, СОЭ 2 мм, тромбоциты 102 х 10⁹/л. АЧТВ 38 с, ПТ 97%, ТВ 28 с, фибриноген 2,2 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 240 мин, РКМФ отр. Ретракция кровя­ного сгустка 27% (норма 44-66%). Агрегация тром­боцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) 1,5% с дезагрега­цией(норма 24-40%) (рис. 134). Агрегация тром­боцитов с ристомицином 30% (норма 48-91%).

Заключение: умеренная тромбоцитопения с выраженным снижением функциональных

донорских тромбоцитов, например при пере­ливании тромбоцитов больным с тромбасте-нией Гланцмана или синдромом Бернара-Сулье;

• гаптеновые, при которых антитела образуют­ся против комплекса лекарства с тромбоци-тарным антигеном.

Идиопатические аутоиммунные тромбоцито­пении (ИТП)наиболее распространены среди иммунных тромбоцитопении, они составляют до 40% всех геморрагических заболеваний. Часто­та ИТП - около 1:10 000. Это заболевание у де­тей обычно развивается после перенесенных ви­русных или бактериальных инфекций, после при­вивок. В ряде случаев причина заболевания ос­тается неизвестной. Острая тромбоцитопеничес­кая пурпура заканчивается выздоровлением. После перенесенной острой ИТП возможны ре­цидивы тромбоцитопении, которые почти все­гда заканчиваются восстановлением нормально­го количества тромбоцитов. Хронические тром­боцитопенические пурпуры могут протекать циклично, с колебанием количества тромбоци­тов от нормального до единичных. В других случаях тромбоциты могут быть снижены по­стоянно.

Для ИТП у взрослых более характерно отсут­ствие видимой причины и длительное течение. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Среди детей мальчики и девочки поражаются с равной частотой.

свойств кровяных пластинок (ретрактивных, аг-регационных).

Рис. 134. Агрегация тромбоцитов у больной с иммун­ной тромбоцитопенией.Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) составляет всего 1,5% (норма 24-40%), быстро развивается дезагрегация, Агрегация тромбоцитов с ристомицином также снижена - 30% (норма 48-91%)

Патология гемостаза

Вторичная иммунная тромбоцитопенияможет наблюдаться при: Лимфопролиферативных заболеваниях:

• Хронический лимфолейкоз.

• Неходжкинская лимфома.

• Болезнь Ходжкина.

• Макроглобулинемия Вальденстрема.
Солидных опухолях, иммунных заболеваниях:

• Системы крови (синдром Фишера-Эванса).

• Генерализованные (ревматоидный артрит,
системная красная волчанка).

• Органоспецифичные:

- иммунологические заболевания суставов
(анкилозирующий спондилит и др.);

- иммунологические заболевания кишеч­
ника (болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит);

- иммунологические заболевания печени
(хронический активный гепатит);

- тиреоидит.
Инфекционных заболеваниях:

• Бактериальные инфекции.

• Некоторые вирусные инфекции.

• Хронические и персистирующие вирусные ин­
фекции (HIV-инфекция, вирус Эпштейна-
Барра).

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения

При неонатальной аллоиммунной тромбо-цитопении антитела вырабатываются в резуль­тате иммунизации матери аллоантигенными де-

терминантами, содержащимися на тромбоцитах отца и ребенка. Тромбоцитопения в этом слу­чае сохраняется у новорожденного в течение 2-

3 недель.

Гаптеновые (гетероиммунные) тромбоцитопении

Гаптеновые тромбоцитопении сопровожда­ются выработкой антител против измененных или чужеродных структур на поверхности тром­боцитов, появляющихся в результате воздей­ствия некоторых лекарственных препаратов (табл. 58). Хинин и препараты хининового ряда способны стимулировать образование гаптено-вых антител, так как они связываются с тромбо-цитарными рецепторами с образованием комп­лексов.

Следует подчеркнуть, что какой бы ни была причина нарушения функции тромбоцитов, при тромбоцитопении следует избегать лекарствен­ных средств, способных нарушать эти функции, в частности, следует отказаться от аспирина и некоторых других нестероидных противовоспа­лительных средств.

Тромбоцитопения, вызванная гепарином

Тромбоцитопения развивается примерно у 5% больных, получавших бычий гепарин, и 1% больных, получавших свиной гепарин. У больных с гепариновой тромбоцитопенией прогрессивно увеличивается риск тромбоза, возникают угрожа-

Препараты, способные вызвать лекарственную тромбоцитопению

Таблица 58

Патология гемостаза

ющие жизни артериальные тромбы (рикошетные тромбозы). Патогенез гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) связан с действием па­тогенных гепарин-зависимых IgG-антител (ГИТ-IgG). Тромбоцитарный фактор 4 является гепа-рин-связывающим белком. На поверхности тром­боцитов формируется мультимолекулярный ком­плекс между IgG и гепарином/тромбоцитарным фактором 4 (рис. 135). Мультимолекулярный ком­плекс связывается со специфическим рецептором (FcγRIIA) на тромбоцитарной мембране. Пред­расположенность к этому осложнению связана с мутацией в FcγRIIA-гене. В результате в молеку­ле FcyRIIA-рецептора происходит замена Arg 131 —>His 131, и пациенты с такой мутацией становятся склонны к развитию гепарин-индуци-рованных рикошетных тромбозов. В будущем, по-видимому, молекулярно-генетическая диагно­стика позволит идентифицировать пациентов с повышенным риском развития гепариновой тромбоцитопении и рикошетных гепариновых тромбозов. В настоящее время диагностика таких состояний проводится сочетанием метода ELISA с использованием антител против комплекса ге­парин - тромбоцитарный фактор 4 или методом определения агрегации или освобождения ¹⁴С-се-ротонина из предварительно нагруженных тром­боцитов под действием гепарина. Однако эти ме­тоды неспецифичны и часто бывают нечувстви­тельными.

Покрытые IgG тромбоциты активно удаля­ются из системы циркуляции макрофагами. ГИТ-IgG способны повреждать эндотелиальные клетки. Это связано с тем, что гепарансульфат гликокаликса эндотелия как структурный аналог гепарина может вступать в качестве антигена во взаимодействие с ГИТ-IgG. Затем возможно раз­витие иммунных реакций на поверхности эндо­телия, адгезия в этих зонах макрофагов и разви­тие пристеночного тромба.

Следует отметить, что низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, ловенокс, клексан) не вызывают тромбоцитопении, вероят­но, из-за меньших, чем требуется для образова­ния иммунного комплекса, размеров молекул этих препаратов.

Если у больного, получавшего гепарин, раз­вивается тромбоцитопения, необходимо прове­сти тест для определения гепарин-ассоциирован-ной агрегации тромбоцитов и гепарин-индуци­рованной тромбоцитопении. Для этой цели с ус­пехом использовали импедансный и люминес­центный агрегометр «Chrono-log» (рис. 77), ко­торый одновременно с агрегацией тромбоцитов в цельной крови позволяет определять высво­бождение из гранул АТФ как конечную точку активации тромбоцитов, вызванной антителами. Методика позволяет в течение 1 часа поставить диагноз нарушения функции тромбоцитов и де­фектов накопления.

Рис. 135. Активация тромбоцитов гепариномза счет образования на поверхности мембран мультимолекулярного комплекса между гепарин-зависимыми lgG-антителами и тромбоцитарным фактором 4

Патология гемостаза

Дифференциальная диагностикатромбоцито-пений должна быть направлена на выяснение при­роды тромбоцитопении: 1) иммунной природы (иммунные тромбоцитопении), 2) тромбоцитопе­нии, возникающей в результате угнетения тром-боцитопоэза в костном мозге, или 3) наследствен­ных тромбоцитопении, ассоциированных с тром-боцитопатиями. Лабораторные методы, приме­няемые при диагностике тромбоцитопении, пред­ставлены в табл. 59.

Таблица 59

Методы лабораторной диагностики тромбоцитопении