Острая сердечная недостаточность. Описание

Острая сердечная недостаточность может наступить у человека, никогда не жаловавшегося на какие-либо расстройства в деятельности сердца. Отсутствие жалоб еще не говорит о том, что сердце вполне здорово. Известно, что некоторые больные, страдающие пороками клапанов, могут долгие годы ничего не знать о своем заболевании, так как оно их совершенно не беспокоит.

Наряду с пороками клапанного аппарата различные дистрофические поражения миокарда, развивающиеся медленно и хронически, могут также ничем себя не проявлять. Во всех таких случаях может наступить момент, когда вследствие предъявляемой сердцу повышенной, не привычной для него нагрузки разовьется острая сердечная недостаточность.

Проявления острой сердечной недостаточности, как указывает Ланг, качественно не отличаются от проявлений хронической недостаточности, различие касается только количественной стороны, т. е. быстроты развития, темпов нарастания и степени выраженности соответствующих явлений.

Могут ли развиться явления острой сердечной недостаточности при совершенно здоровом сердце, еще не выяснено. Однако известны случаи такой недостаточности у грузчиков, спортсменов, подвергающихся систематическому врачебному наблюдению, у которых тщательный осмотр и контроль не обнаруживал видимых патологических изменений сердца. Возможно, что не всегда регистрируются тончайшие функциональные или морфологические изменения сердца.

Причины, вызывающие явления острой сердечной недостаточности, весьма многообразны. Они могут быть механическими, у спортсменов при беге пли подъеме значительных тяжестей, когда физическое переутомление может привести к острой слабости сердца. Инфекции могут вызывать появление острой недостаточности сердца, действуя непосредственно на сердечную мышцу. Часто острая сердечная недостаточность развивается как следствие пневмонии или экссудативного плеврита.

Понятно, что такое состояние может наступить при наличии определенного заболевания сердца, при котором затруднение кровообращения в малом кругу является как бы толчком к развитию острой сердечной недостаточности. Близко к инфекциям стоят интоксикации; причиной наступления острой недостаточности является действие какого-либо яда на сердечную мышцу. К этой группе относятся случаи острой сердечной недостаточности, развивающейся после пищевых отравлений или переедания.

Беременность при стенозе левого венозного отверстия очень часто является причиной возникновения явлений острой сердечной недостаточности, которая может наступить во время самой беременности или вскоре после родов.

Различные душевные переживания в ряде случаев являются тем толчком, который вызывает наступление острой сердечной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность сопровождается рядом признаков, позволяющих диагностировать это состояние. К таким признакам относятся одышка, цианоз, отеки, изменения со стороны сердца и застойные явления в легких.

Одышка может появляться внезапно. Она бывает настолько тяжелой, что больной не может лежать и находится в вынужденном сидячем положении (ортопное). Дыхание становится учащенным и поверхностным (полипное). Одышка может доводить до асфиксии, может сопровождаться чувством «предсердечной тоски».

Объясняется одышка наличием застоя в легких. Как только появляется недостаточность трехстворчатого клапана, признаками которой являются эпигастральная пульсация и положительный венный пульс, пульсация печени, одышка ослабевает. Эго объясняется падением давления в малом кругу в связи с возможностью обратного оттока крови в полые вены.

Цианоз достигает в ряде случаев значительных размеров. Иногда он проявляется только на слизистых оболочках, ногтях, иногда же все тело больного становится синюшным. Он объясняется венозным застоем и интенсивность его зависит от степени такого застоя. Признаками застоя являются набухшие переполненные и ундулирующие шейные вены.

Отеки могут развиваться быстро. Начинаются они обычно с ног и вскоре могут захватить все тело. Отек очень подвижен и может перемещаться в зависимости от положения больного. Цвет кожи в области отека обычно синюшный, так как отек комбинируется с венозным застоем. Надо подчеркнуть, что тяжесть в голове и головная боль, на которые жалуются такие больные, нередко являются выражением отечности мозга.

Изменения со стороны сердца раньше всего сказываются в миогенной дилатации. Область сердечной тупости увеличивается, главным образом, вправо. При выслушивании тоны сердца глухие, пульс учащен, иногда могут появляться различные аритмии, чаще всего экстрасистолическая. Дальнейшее учащение пульса является результатом недостаточности сердечных сокращений и следствием падения артериального давления.

Тоны сердца становятся резко глухими, шумы, высушивавшиеся до этого, могут исчезать. Появление шумов при таком состоянии должно рассматриваться как благоприятный признак — признак укрепления мышцы сердца. Пульс малый, слабого наполнения, часто отмечается дефицит пульса, когда не все сокращения сердца доходят до лучевой артерии.

В легких выслушивается обильное количество крепи- тирующих и субкрепитирующих влажных хрипов (проявление застоя).

Количество мочи резко сокращается, она высокого удельного веса, содержит белок, часто уробилин, иногда желчные пигменты. Содержание хлоридов уменьшено. В осадке много фосфатов и уратов. Моча содержит мало мочевины.

Печень быстро увеличивается в результате острого застоя и переполнения кровью. Больные часто жалуются на резкие боли в правом подреберье. При ощупывании печень мягкая и чувствительная.

Мы указали признаки острой сердечной недостаточности, но надо помнить, что в некоторых случаях одни признаки могут выступать на первый план, другие же едва намечаться. Это иногда затрудняет диагностику. Так, например, изменения мочи могут дать повод заподозрить заболевание почек; однако в дальнейшем, при улучшении со стороны сердца, исчезают и почечные явления.

По преобладанию явлений со стороны того или другого органа можно выделить отдельные формы острой сердечной недостаточности: сердечную форму, почечную и др. При некоторых формах острой сердечной недостаточности могут превалировать явления со стороны мозга. Больной обычно выбивается из сил, одышка и другие тяжелые ощущения не дают ему покоя ни днем ни ночью.

К этому присоединяются явления возбуждения, возникают кошмары и галлюцинации, может появиться бред, иногда «предсердечная тоска». Вся картина типична для острого психотического состояния. Такой больной нуждается в специальном уходе как душевнобольной.

Когда превалируют явления со стороны правого сердца мы говорим о правосторонней недостаточности; в случае преобладания явлений со стороны левого сердца говорят о недостаточности левосторонней. Левосторонняя сердечная недостаточность имеет некоторые особенности и может быть выделена и распознана в ряде случаев наступления недостаточности кровообращения.

Левосторонняя сердечная недостаточность наступает при поражении левого сердца, при аортальных пороках, при нефритах, при внезапном нарушении кровоснабжения в левом желудочке вследствие инфаркта миокарда. Острая недостаточность левого сердца может проявляться либо в виде кардиальной астмы, либо в виде отека легких. Сразу возникает тахикардия или тахиаритмия, предсистолический ритм галопа, судорожный кашель с выделением кровянистой мокроты.

В отличие от правосторонней недостаточности, для которой характерен цианоз, больные с левосторонней недостаточностью обычно резко бледны. У больных с поражением аорты появляется боль в груди, напоминающая грудную жабу. Очень часто наблюдаются обмороки и в таком состоянии может наступить внезапная смерть.

Обычно чистые формы острой сердечной недостаточности легко различить, так как симптоматика право и левосторонней недостаточности, совершенно различна. Однако в процессе развития заболевания часто к аортальному поражению присоединяется и митральное, характерные признаки стираются, и картина острой сердечной недостаточности становится смешанной.

Нужно ли стремиться к немедленному уточнению диагностики при явлениях острой сердечной недостаточности? Вряд ли есть в этом смысл. Точная диагностика в стадии острой недостаточности возможна не во всех случаях. Правда, основные признаки не стираются даже в стадии недостаточности кровообращения.

К таким признакам относится основная тенденция смещения границ сердечной тупости: например, смещение границ сердечной тупости влево и вниз всегда говорит о наличии аортального порока, смещение вверх — о сужении левого венозного отверстия. Таким образом, всегда имеется возможность с наибольшей долей вероятности диагностировать определенный порок. Но точная диагностика в таком состоянии несколько затруднительна, и мы не считаем нужным настаивать на ней в условиях скорой и неотложной помощи.

В общем при любом пороке клапанного аппарата или любом другом заболевании сердца острая сердечная недостаточность наблюдается редко. Сердце приспосабливается к неблагоприятным условиям, и должно пройти много времени, прежде чем все механизмы приспособления окончательно сдадут. И тогда постепенно наступает хронически развивающаяся недостаточность кровообращения, а не острая, которая развивается и наступает внезапно.

Мы сказали бы, что разница между острой и хронической сердечной недостаточностью заключается в том, что хроническая недостаточность обусловлена самим фактом заболевания сердца, в то время как острая сердечная недостаточность вызывается какими-то внешними по отношению к сердцу и не всегда вызывающими недостаточность причинами. Хронической недостаточности больное сердце избежать не может, острая же сердечная недостаточность может возникать при определенных условиях.

Появление острой сердечной недостаточности требует максимального внимания со стороны врача. Прогноз всегда очень серьезен. Смерть в результате истощения сил сердца может наступить внезапно при явлениях асфиксии, внешним признаком которой является нарастающий цианоз.

При истощении сил сердца определяется увеличивающаяся глухость сердечных тонов, сила сокращений настолько ослабевает, что пульс на лучевой артерии едва прощупывается. Внезапная смерть может наступить также в результате тромбоза. Точная диагностика такого состояния невозможна, диагноз ставится предположительный на основании внезапного исчезновения пульса, набухания шейных вен и резчайшего цианоза. Смерть может наступить и при явлениях отека легких.

Своевременная и рациональная терапия, применяемая в таких случаях, может вывести больного из опасного состояния. Признаками, говорящими об улучшении, являются уменьшение одышки и цианоза, улучшение пульса и увеличение количества выделяемой мочи.

Какова же тактика врачей скорой помощи в таких случаях? Конечно, нет никакого сомнения в том, что такие больные нуждаются в госпитализации. Врач скорой помощи не должен ограничиться только перевозкой больного в стационар. Он может и должен провести на месте ряд мероприятий, которые смогут облегчить состояние больного, понятно, если это только не «уличный случай».

Начинать всегда нужно с массивного кровопускания, независимо от того, левосторонняя это недостаточность или правосторонняя. Кровопускание сразу ведет к уменьшению переполнения венозной системы и к понижению давления в малом кругу. Затем нужно назначить всевозможные сердечные средства (кофеин, камфору, кардиазол).

Хорошо действует отвлекающее в виде банок; можно назначить пиявки на область печени. Принимая во внимание наличие тахикардии, хорошо всегда начинать лечение с применения препаратов наперстянки. Назначение наперстянки внутрь нецелесообразно из-за медленного действия; лучше вводить наперстянку внутривенно или внутримышечно (дигален).

Если острая недостаточность сердца вызвана инфарктом миокарда, то лечение нужно начинать с инъекций морфина, атропина, промедола с последующими мероприятиями, принятыми при стенокардии и инфаркте миокарда, конечно, без применения наперстянки, способствующей развитию спазма.

После мероприятий скорой или неотложной помощи больной нуждается в длительном лечении в условиях стационара.

Надо строго разграничивать понятие острой сердечной недостаточности и сердечной недостаточности, наступающей как бы неожиданно, т. е. внезапно, в виде острого приступа, требующего оказания скорой помощи при хроническом заболевании сердца. Если бы за таким больным следили, то у него задолго до приступа можно было бы обнаружить те или иные признаки недостаточности кровообращения.

Известно, что у больных, страдающих артериосклерозом, эмфиземой и другими заболеваниями легких, у печеночных больных могут внезапно возникнуть острые явления сердечной недостаточности. Должны ли мы рассматривать эти случаи в разделе острой сердечной недостаточности? Думаем, что этого делать нельзя, ибо это не острая сердечная недостаточность, а обострение или ухудшение деятельности сердца при хронической недостаточности кровообращения.

Нам кажется, что больной, страдающий артериосклерозом, с самого начала развития патологического процесса уже находится в стадии декомпенсации, так как у него нарушена протоплазмодинамика, которая лежит в основе всего процесса в целом. Следовательно, у таких больных имеется недостаточность кровообращения в самом начале.

То, что для пороков клапанного аппарата является следствием, для артериосклероза служит причиной, и наоборот. При пороках нарушение протоплазмодинамики возникает в результате нарушения гемодинамики, а при артериосклерозе нарушение протоплазмодинамики является причиной нарушения гемодинамики.

Поскольку такие нарушения протоплазмодинамики имеются при артериосклерозе с самого начала, по существу с самого начала обнаруживаются явления недостаточности кровообращения. Процесс развивается медленно, исподволь и не может рассматриваться как острая сердечная недостаточность. Точно так же это относится ко всем заболеваниям, которые могут приводить к так называемому легочному сердцу.

Все тяжелые явления при этом, развивающиеся как случаи, требующие неотложной помощи, не могут, по нашему мнению, рассматриваться как острая сердечная недостаточность, так как явления недостаточности кровообращения существуют в этих случаях задолго до наступлении так называемой «срочности».