Признаки неотложности при хронической сердечно-сосудистой недостаточности

Выше мы говорили о проявлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, знакомство с которой обязательно для всех врачей скорой и неотложной помощи, так как явления острой недостаточности развиваются внезапно и всегда могут служить причиной вызова врача скорой или неотложной помощи.

В настоящем разделе мы рассмотрим явления неотложности при хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Среди доставляемых в клинику каретами скорой медицинской помощи больных приходится отмечать довольно значительный процент страдающих хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

Нет нужды подробно рассматривать патогенез и всю клиническую картину хронической сердечно-сосудистой недостаточности; эти данные изложены в любом руководстве по внутренним болезням и более или менее известны. Нас интересует вопрос о том, может ли при хронически протекающем заболевании сердца или сосудов наступить такое состояние, которое грозит жизни больного и требует оказания срочной медицинской помощи. На этот вопрос надо ответить утвердительно.

Диагноз основного страдания ничего не говорит еще о неотложности случая. Например, при таком заболевании, как сужение левого венозного отверстия в стадии недостаточности кровообращения IIв или III, неотложности нет, и такие больные должны направляться в стационар в общем порядке. Однако, если у такого больного наступают явления отека легкого, то никто, понятно, не будет сомневаться в неотложности помощи.

Можно, конечно, рассматривать эти состояния в главах, посвященных отеку легкого или кардиальной астме, но здесь нас интересует только то, что и при хронически протекающей сердечно-сосудистой недостаточности могут быть случаи, когда требуется немедленная врачебная помощь, так как налицо все признаки неотложности.

Неотложность в ряде случаев устанавливается не диагнозом заболевания, а состоянием больного в тот или иной момент. А потому надо руководствоваться тем, что при хронической сердечно-сосудистой недостаточности могут наступать состояния, грозящие жизни больного.

Таковы:
1) острая слабость левого желудочка при аортальных пороках, гипертонической болезни, хроническом нефрите;
2) острая слабость левого предсердия при стенозе левого венозного отверстия;

3) значительное скопление жидкости в брюшной или плевральной полостях;
4) приступ пароксизмальной тахикардии;
5) резкий болевой синдром в области груди;

6) астматическое состояние;
7) обморок;
8) коллапс при наличии какого-либо сопутствующего интеркуррентного заболевания.

Все эти явления, хотя в ряде случаев и зависят от основного хронически протекающего страдания, тем не менее являются показаниями к неотложной терапевтической помощи.

Аортальные пороки, как известно, могут долгие годы протекать, не давая никаких неприятных ощущений и не снижая в значительной степени трудоспособности таких больных. Это относится и к хроническому нефриту, который долго может не вызывать никаких неприятных ощущений со стороны сердца, и к гипертонической болезни.

В конце концов, когда ослабевает левый желудочек, который все время компенсировал аортальный порок и выносил на себе все затруднения кровообращения на периферии, наступают явления острой сердечной слабости, характеризующиеся появлением сердечной астмы или отека легких. Естественно, что это состояние, возникшее в результате хронически протекающего страдания левого сердца, требует немедленного вмешательства и является показанием к неотложной помощи.

Правда, причиной неотложности является уже это новое состояние, но оно связано с предшествовавшим патологическим процессом. Более подробно патогенез такого состояния и необходимая терапия описаны в соответствующей главе, здесь же мы только подчеркиваем возможность возникновения неотложности в этих случаях.

При стенозах левого венозного отверстия, особенно в случае значительного сужения, в результате слабости левого предсердия наступает состояние, характеризующееся приступами одышки и явлениями застоя в малом кругу кровообращения, т. е. картиной отека легких. Опять-таки мы видим, что при наличии хронической недостаточности кровообращения может возникнуть состояние, требующее неотложного вмешательства.

Значительные скопления жидкости в брюшной или плевральной полостях могут вести к сдавлению и смещению органов средостения, значительно затруднять работу сердца, вызывая тяжелые состояния, характеризующиеся одышкой, тахикардией и т. п. и требующие немедленного терапевтического вмешательства.

Приступы пароксизмальной тахикардии иногда внезапно наступают при стенозах левого венозного отверстия и при миокардиосклерозах. Длительность их различна — от получаса до часа, иногда значительно дольше. Такое состояние является показанием к немедленному терапевтическому вмешательству.

Резкий болевой синдром, возникающий при хронической сердечно-сосудистой недостаточности, может быть обусловлен появлением инфаркта легкого. Инфаркт легкого, внешним проявлением которого являются кровохаркание и резкие боли в боку на пораженной стороне, затрудняющие дыхание, вызывает тяжелое состояние, которое само по себе является показанием для скорой помощи.

Точно так же появление сильных болей в правом подреберье, обусловленное застойной и увеличенной печенью при хронической сердечно-сосудистой недостаточности, может требовать оказания скорой помощи. Что касается самого механизма увеличения печени при сердечно-сосудистой недостаточности, то он может зависеть от того, что через печеночную артерию и воротную вену протекает больше крови (плюс-декомпенсация) или происходит задержка крови в печени вследствие расширения капиллярной сети, заключающей застойную кровь (минус-декомпенсация) .

При ряде хронических заболеваний, как-то: при аортальных пороках, гипертонической болезни, хроническом нефрите, стенозе левого венозного отверстия, кифосколиотическом сердце, могут возникать приступы, сопровождающиеся довольно тяжелым астматическим состоянием, являющимся показанием для оказания скорой помощи.

В данном разделе мы не останавливаемся на рассмотрении и разборе механизма появления такого состояния, подробно будем говорить об этом в главе, посвященной астматическим состояниям. Здесь же мы только упоминаем о такой возможности, которая может служить признаком неотложности при хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

В главе, посвященной обморокам, мы указали на то, что малокровие мозга, сопровождающееся обморочным состоянием, может наблюдаться при аортальных пороках, значительно реже при сужении левого венозного отверстия и т. д. Здесь же надо указать, что при недостаточности кровообращения, сопровождающейся брадикардией и тахикардией, может наступить острое малокровие мозга, выражающееся обмороком.

При пароксизмальной тахикардии, а иногда при тахикардии синусового характера, но чрезмерной (до 200 сокращений в минуту), могут наблюдаться обморочные состояния как результат малокровия мозга (Куршаков). Понятно, что такие состояния, хотя могут возникать при хронических заболеваниях сердца, тем не менее являются показанием для скорой помощи.

Любое интеркуррентное заболевание у людей, страдающих хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (грипп, ангина, пневмония и т. п.), может протекать довольно тяжело. Особенно в момент падения температуры у таких больных может возникнуть состояние коллапса, которое, естественно, является показанием для скорой помощи.

Мы перечислили ряд условий, при которых хронически протекающее заболевание требует неотложного терапевтического вмешательства. Поскольку при этом возникают новые состояния, характеризующиеся определенной симптоматологией, необходимые мероприятия описываются в соответствующих разделах.

Врач скорой или неотложной помощи должен прежде всего установить диагноз и провести срочные мероприятия на месте (см. соответствующие разделы). Вопрос о госпитализации разрешается в каждом отдельном случае в зависимости от медицинских показаний.