Кома при мозговом кровоизлиянии. Описание

Как известно, гипертоническая болезнь по клиническому течению делится на три стадии: функциональную, органическую и дистрофическую (Стражеско). Мозговое кровоизлияние может произойти во второй и третьей стадиях при наличии склероза сосудов мозга. Разрыв неизмененной стенки сосуда в результате высокого давления, по-видимому, произойти не может, так как в эксперименте сосуды выдерживают такое давление, какое никогда не встречается в жизни.

Во второй, органической стадии гипертонической болезни обнаруживаются преимущественные поражения тех или иных сосудистых областей (мозга, почек, сердца). Смерть обычно наступает при явлениях недостаточности преимущественно пораженных органов, например, в результате недостаточности почек (почечный тип гипертонической болезни), в результате сердечно-сосудистой недостаточности (сердечный тип гипертонической болезни) и в результате мозгового кровоизлияния (церебральный тип гипертонической болезни).

Мозговое кровоизлияние не всегда является непосредственной причиной смерти. В ряде случаев происходит полное или почти полное восстановление функций. В других случаях надолго остаются параличи, а иногда наступают глубокие изменения психики больного, явления слабоумия.

В момент возникновения кровоизлияния еще нельзя предсказать, как разовьется патологический процесс и чем он закончится. Лишь с течением времени можно высказать некоторые предположения в смысле прогноза.

Мозговое кровоизлияние наступает внезапно, в момент кажущегося полного здоровья. Иногда оно возникает после обильной еды.

Клиническая картина мозгового кровоизлияния, которую обычно застает вызванный врач, довольно характерна. Больной лежит без сознания, с красным лицом. Рот полуоткрыт, из углов вытекает слюна, нижняя губа отвисает, верхняя — оттопыривается (симптом трубки). Дыхание часто громкое, храпящее и свистящее. Крылья носа раздуваются. Глаза полуоткрыты. Зрачки на свет не реагируют. Лицо и все тело покрыты липким потом, пульс напряжен, чаще замедлен, иногда частит. Чувствительность отсутствует. Отмечается непроизвольное отхождение мочи и кала. Температура вначале обычно нормальная.

Всегда можно обнаружить паралич половины туловища. При сравнении удается установить, что на одной половине пассивно поднятая конечность падает резко, как мертвое тело, — это и есть парализованная сторона. Конечности на другой половине тела также падают ввиду наличия общего мышечного расслабления, но медленнее и сравнительно легче, чем на парализованной. Мышечный тонус на парализованной стороне понижен, на здоровой— сохранен. Опущенный с одной стороны угол рта и сглаженная носогубная складка говорят о параличе лицевого нерва. Голова и глаза обычно отклонены в сторону, противоположную парализованной.

Пателлярные рефлексы сохранены, даже несколько повышены, кожные понижены. Патологические рефлексы (например, Бабинского) положительны на пораженной стороне.

Далее иногда появляется настоящее чейнстоксовское дыхание. Обычно нормальная температура в ряде случаев становится субфебрильной. Надо помнить, что частым осложнением мозгового кровоизлияния является пневмония, и значительное повышение температуры всегда должно направить мысль врача в эту сторону.

Поскольку больной неопрятен, возможно появление пролежней, особенно неприятных в крестцовой области. Подобные пролежни являются опасным осложнением, которое может вести к общему сепсису.

Сердце расширено, преимущественно влево. Тоны могут быть приглушенными, но иногда приобретают металлический оттенок. Второй тон на аорте акцентуирован. Пульс ровный, напряженный, изредка экстрасистолы. В дальнейшем пульс следует за температурой.

Такова классическая картина коматозного состояния в результате мозгового кровоизлияния, но это не значит, что она одинакова во всех без исключения случаях. При кровоизлиянии в область продолговатого мозга смерть наступает сразу, чаще в течение первых нескольких часов, но наиболее часто в течение нескольких дней (от 3 до 8). В неблагоприятных случаях больной все время находится в коматозном состоянии. Температура постепенно повышается. В груди выслушивается большое количество хрипов. Лицо цианотичное. Пульс учащается. Больной погибает при явлениях асфиксии.

В дифференциально-диагностическом отношении приходится иметь в виду возможность возникновения подобного состояния при таких явлениях, как эмболия, уремия.

Эмболия также наступает внезапно, и больной впадает в бессознательное состояние. Возникновение эмболии возможно при остром эндокардите или пороке клапанного аппарата. Данные выстукивания и выслушивания позволяют диагностировать такое состояние. Кроме того, косвенным признаком может служить возраст больного: эмболия чаще наблюдается у молодых субъектов, в то время как кровоизлияние в мозг — у людей в возрасте 50—60 лет. При эмболии цвет лица обычно бледный, при кровоизлиянии — красный. Таким образом, распознавание эмболии не составляет особого труда. Эмболия тоже сопровождается явлениями размягчения мозга, и при ней обычно наблюдаются такие же изменения интеллекта, как и при мозговом кровоизлиянии.

Затруднения в диагнозе могут возникнуть в связи с вопросом о размягчении мозга при тромбозе. Тромбоз, в отличие от кровоизлияния, развивается медленно и постепенно.

Наиболее трудна в ряде случаев дифференциальная диагностика уремической комы, основными признаками которой являются бледность, анурия и, как косвенный признак, возраст больного. Уремия, чаше на почве хронического нефрита, поражает более молодой возраст. В ряде случаев трудно решить, имеем ли мы дело с мозговым кровоизлиянием или уремической комой на почве нефросклероза. Для характеристики приведу свое наблюдение.

Больной Б., 60 лет, был доставлен в отделение неотложной терапии в коматозном состоянии. Из анамнестических данных выяснилось, что два года тому назад у больного было мозговое кровоизлияние, после чего осталась левосторонняя гемиплегия. Полгода назад находился на лечении в клинике пропедевтической терапии по поводу гипертонической болезни и нефросклероза.

При осмотре больной в бессознательном состоянии, дыхание стерторозное, чейнстоксовское, бледен. Левый угол рта опущен, симптом трубки, поражение левого лицевого нерва. Левосторонняя гемиплегия. Слева положительный симптом Бабинского. Сердце расширено влево, тоны глуховаты. Второй тон на аорте акцентуирован. Живот мягкий, печень выступает на два см из-под реберного края. Чувствительность отсутствует. Судороги.

Анализ мочи: удельный вес 1008, белка 0,66%о. В осадке гиалиновые цилиндры, чистые, 3—5 в поле зрения, зернистые—2—3 в поле зрения. Эритроциты выщелоченные—10—15 в поле зрения. Остаточный азот 102 мг%. Артериальное давление 160/110.

Этот случай представлял известные трудности для диагностики. Наличие гемиплегии не имело диагностического значения, так как последняя существовала давно. Было известно, что больной находился на лечении в клинике по поводу нефросклероза и явлений почечной недостаточности. Изменения мочи и задержка азотистых шлаков, резкая бледность больного заставляли обратить внимание на состояние почек.

Мы остановились все же на диагнозе мозгового кровоизлияния, исходя из следующих соображений: у больного уже однажды было мозговое кровоизлияние, значит у него имелось преимущественное поражение сосудов мозга. Конечно, преимущественное поражение какой-либо сосудистой области отнюдь не исключает возможность поражения и других сосудистых областей; при церебральном типе могут одновременно наблюдаться поражения сосудов сердца или почек. Тем не менее тип заболевания обычно определяется на основании преимущественного поражения.

Диагноз мозгового кровоизлияния и нефросклероза как сопутствующего заболевания на вскрытии подтвердился. В установлении правильного диагноза помогли анамнестические данные. Это наблюдение лишний раз подтверждает, что в постановке диагноза надо считаться с совокупностью всех данных, не увлекаясь каким-либо одним признаком, как бы он ни выступал на передний план.